![]() |
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
![]() |
Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы в средней трети, со смещением отломков |
Алтайский государственный медицинский университет Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии. Заведующая кафедрой: профессор Коломиец А.А. Преподаватель: ассистент Корниясова Е.В. Куратор: студент 423 гр. Лозовских А.А. История болезни Больной: Клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы в средней трети, со смещением отломков Барнаул-2006 Паспортные данные Ф.И.О.: Возраст: 24 года. Место жительства: город Барнаул. Место работы: не работает. Дата поступления в больницу: 18 апреля 2006 года Жалобы На момент курации больной предъявляет жалобы на: - не постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации. А am esis morbid Со слов больного 18 апреля 2006 управляя транспортным средством (мопед) упал на правое плечо, поднявшись на ноги, заметил деформацию в области ключицы. Вследствие этой травмы обратился в травмпункт, где была проведена иммобилизация, и обезболивание, после чего был доставлен в отделение травмы кисти и стопы городской больницы №1, где были наложены кольца Дельбье, 22 апреля 2006 было проведена операция остеосинтеза с установкой спицевого аппарата. А am esis vi ae Родился в семье рабочих. Рос и развивался нормально, в умственном, физическом развитии не отставал от сверстников. Имеет средне образование. На данный момент является студентом Алтайского политехнического университета. В течение жизни травм, операций не было. Из перенесённых заболеваний отмечает: ОРВИ, грипп, ангина. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций на пищевые, промышленные, лекарственные аллергены не выявлено. Вредные привычки отрицает. Социально-бытовые условия удовлетворительные. S a us praese s commu is Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное, выражение лица обычное. Глазные симптомы, нистагма нет. Поведение обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 183 см, вес 73 кг. Кожные покровы сухие, бледные. Эластичность и тургор кожи в норме. Оволосение по мужскому типу. Ногти обычной формы, без аномалий и патологических изменений. Видимые слизистые бледно розового цвета, без изъязвлений. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, отёков нет. Доступные пальпации лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, над- и подключичные, локтевые ) не увеличены, безболезненны. Степень развития мышц средняя, мышечный тонус снижен, болезненности, уплотнений не наблюдается. Система органов дыхания: Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая. Резистентность не повышена, голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Перкуссия: при сравнительной перкуссии ясный легочный звук Аускультация: над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание.
Хрипов, шумов и крепитаций нет. Сердечно-сосудистая система: Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, в V межреберье , симптом &quo ;кошачьего мурлыканья&quo ; отсутствует. Перкуссия: Граница сердца определяется: правая - по окологрудинной линии в IV межреберье справа, верхняя - III ребро, левая - 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, в V межреберье. Система органов пищеварения: Осмотр: слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого из них. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Пальпации: напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции Перкуссия: Верхняя граница определяется по правой окологрудинной, среднеключичной, передней подмышечной линии на уровне VI ребра. Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 6 см выше пупка. Размеры печени 10 х 8 х 7 см. При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Перкуторно размеры на уровне Х ребра 4 6 см. Органы мочевыделения: При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3–4 раза в сутки. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Нервная и эндокринная системы: Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. На внешние раздражители реагирует адекватно. Слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые функции не нарушены. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Язык, нос, челюсти, ушные раковины, кисти рук и стопы нормальных размеров. Гигантизма, кретинизма, гипогонадизма нет. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна. S a us localis Осмотр: деформации, дефигурации суставов и искривлений костей нет. Справа, в области акромиально-ключичного сочленения виден спицевой аппарат. Отмечается припухлость в области правого плечевого сустава. Измерение окружности суставов: левая верхняя конечность: плечо - 36 см, предплечье - 32 см, правая верхняя конечность: плечо - 37 см, предплечье – 32, правая нижняя конечность: бедро -66 см, голень - 44 см, голеностопный сустав - 25 см, левая нижняя конечность: бедро - 66 см, голень - 44 см, голеностопный сустав - 25 см. Поверхностная пальпация: температура над поверхностью суставов не изменена, объём активных и пассивных движений во всех плоскостях в правом плечевом суставе резко ограничен. Суставных шумов нет. Глубокая пальпация: определяется болезненность в области правой ключицы. Перкуссия: при поколачивании определяется болезненность в области правой ключицы. Дополнительные методы исследования 1)Прицельный рентгенологический снимок правой ключицы. 2)Общий анализ мочи. 3)Общий анализ крови. Результаты исследования 1. Прицельный рентгенологический снимок правой ключицы.(19.04.06.) Заключение: Перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков. 2. Общий анализ мочи: (20.04.06.): Удельный вес - 1014 Цвет – соломенно-желтый Прозрачная Реакция кислая Белок отриц. Лейкоциты 1-2 в поле зрения. Плоский эпителий 1-2 в поле зрения. 3. Общий анализ крови (20.04.06.): Гемоглобин- 147 г/л Лейкоциты- 6,0 109/л СОЭ- 8 мм/ч Клинический диагноз и его обоснование На основании жалоб больного на не постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации можно предположить, что имеется травма костей плечевого пояса. Из анамнеза болезни выявлено, что больной получил травму вследствие ДТП. На основании рентгенологического исследования костей плечевого пояса, проведенного сразу после травмы 19.04.2006 года, выявлен перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков. Основываясь на вышеизложенных данных можно поставить следующий клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы в средней трети, со смешением отломков. План ведения Обезболивание. Репозиция костных отломков. Остеосинтез. Иммобилизация. Курс лечебной физкультуры. Физиолечение. Лечение Обезболивание 20 мл 1% раствора новокаина. Репозиция костных отломков, с последующим наложением колец Дельбье. Остеосинтез спицевым аппаратом фиксации. Иммобилизация. Наложение повязки Дезо. Курс лечебной физкультуры. Физиолечение. УВЧ терапия. Прогноз Для жизни и здоровья благоприятный.
В госпитале сразу установили диагноз: у Челнокова предположительно сломано два ребра, вывих руки, перелом ноги, разбит лоб, порвана на груди кожа. У меня треснуло что-то в верхней челюсти. В четырех местах трещины в нижней челюсти, сломана правая ключица, глубоко пропорот висок, полная отечность левого глаза. А боли не чувствую никакой! Меня удивило еще то, что когда я упал, то почему-то сразу подумал: "Упал и не ушибся", а в госпитале подумал другое: "Ушибся, но почему-то все еще не больно". Несколько дней спустя выяснились еще кое-какие мелкие "поломки". Но о них говорить не стоит. Взяли мою руку в шину, нарастили нос, забинтовали. Нос как-то по кусочкам складывали. Хрящик к хрящику. Оба глаза забинтовали. Примочки сделали. Грудь перевязали, поврежденную кисть руки потуже бинтами перехватили. Положили меня в одну палату с Челноковым. Николай Васильевич лежал неподвижно, и я очень боялся за него. Утром пришел специалист-глазник, какой-то знаменитый окулист. Профессор осматривал меня медленно, потом очень серьезно сказал: "Глаз вынимать нельзя
1. История болезни - закрытый косой оскольчатый перелом средней трети левой бедренной кости
2. История болезни - травматология (закрытый медиальный перелом шейки левого бедра)
3. История болезни - травматология (закрытый перелом костей таза)
5. История болезни - Сообщающаяся водянка оболочек правого яичка
9. Атопический дерматит, локализованная форма (история болезни)
10. История болезни по пропедевтике (сердечная астма)
11. История болезни крупного рогатого скота (коровы) с диагнозом послеродовой парез (Coma puerperalis)
12. История болезни: ИБС, нарушение ритма сердца
13. История болезни по хирургии - рак пищевода
14. История болезни по хирургии - рак желудка
15. История болезни по педиатрии - хронический энтероколит
16. Учебная история болезни по хирургии
17. История болезни по гинекологии: хронический сальпингооофорит
19. История болезни (туберкулез)
20. История болезни (гипертоническая болезнь)
25. История болезни по педиатрии - Железодефецитная анемия тяжелой степени
26. История болезни по дерматовенерологии
27. История болезни- розовые угри
29. Гипертоническая болезнь 3 степени (история болезни)
31. История болезни по стоматологии
32. Акушерство, История болезни
33. История Болезни (пропедевтика детских болезней)
34. История болезни
35. История болезни
36. История болезни
37. История болезни
41. История болезни
42. История болезни
43. История болезни (стенокардия)
44. История болезни (терапия) язвенная болезнь
45. История болезни - Акушерство (беременность 30-31 неделя, угроза прерывания)
46. История болезни - Акушерство (история родов)
47. История болезни - Акушерство (история родов)
48. История болезни - Гинекология
49. История болезни - Глаукома
50. История болезни - Дерматовенерология (Склеродермия)
51. История болезни - Детские болезни (инфекция мочевыводящих путей)
52. История болезни - Иммунология (атопический дерматит)
53. История болезни - Инфекционные болезни (буллезно-геморрагическая рожа)
57. История болезни - Инфекционные болезни (острая дизентерия)
58. История болезни - Инфекционные болезни (острый гепатит В)
59. История болезни - Клиническая фармакология (---)
60. История болезни - Неврология (артериовенозная мальформация)
61. История болезни - Неврология (оливопонтоцеребеллярную дегенерацию)
62. История болезни - Неврология (рассеянный склероз)
63. История болезни - Неврология (резедуальная энцефалопатия)
64. История болезни - Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия
65. История болезни - Онкология (рак желудка)
66. История болезни - Оториноларингология (левосторонний хронический гнойный тип)
67. История болезни - Оториноларингология (острый левосторонний гайморит)
68. История болезни - Оториноларингология (фурункул крыла носа)
69. История болезни - Офтальмология (острый серозный иридоциклит)
73. История болезни - Педиатрия (план истории болезни)
74. История болезни - Педиатрия (правосторонний паротит)
75. История болезни - Педиатрия (хронический тонзиллит)
76. История болезни - Профессиональные болезни (пневмокониоз)
77. История болезни - Рожа (Хирургия)
78. История болезни - Травматология (артрит)
79. История болезни - Фтизиатрия (очаговый туберкулез)
80. История болезни - Хирургия (аппендицит)
81. История болезни - Хронический лимфолейкоз
82. История болезни - Хронический остеомиелит, секвестральная форма
83. История болезни - Эндокринология (сахарный диабет I типа)
84. История болезни - Эндокринология (сахарный диабет)
85. История болезни - вибрационная болезнь
89. История болезни - кожные болезни (псориаз)
90. История болезни - кожные болезни (распространенный псориаз)
91. История болезни - крапивница
92. История болезни - острый двусторонний средний отит, мастоидит слева
93. История болезни - педиатрия (хронический неспецифический энтероколит)
94. История болезни - пропедевтика (план)
95. История болезни - психиатрия (шизофрения)
96. История болезни - терапия (ИБС)
97. История болезни - терапия (ИБС)
98. История болезни - терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз)
99. История болезни - терапия (гипертоническая болезнь II степени)