![]() |
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
![]() |
Перенашивание беременности. Преждевременные роды |
ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ Цель занятия: ознакомить студентов с проблемой перенашивания и недонашивания беременности. Студент должен знать: диагностику переношенной беременности, дифференциальный диагноз между переношенной и пролонгированной беременностью, тактику ведения, осложнения во время беременности и родов со стороны матери и плода, признаки перезрелости плода и новорожденного, причины, диагностику, лечение, методы родоразрешения при недонашивании беременности в зависимости от клинического течения и сроков прерывания, признаки недоношенности, незрелости плода, осложнения для матери и плода во время беременности, в родах, профилактику. Студент должен уметь: определить срок родов, составить план комплексной подготовки к родам, интерпретировать данные УЗИ и кольпоцитограмм при переношенной и недоношенной беременности, стадии преждевременных родов, методы и сроки родоразрешения. Содержание занятия ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высокой перинатальной смертностью. Научный подход к проблеме перенашивания беременности определился к 1902 г., когда впервые Беллентайн, а затем Рунге (1948) описали признаки перезрелости у новорожденного, и этот синдром получил название Беллентайна-Рунге. В современном акушерстве различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность. Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях в плаценте определяют петрификаты, жировое перерождение и др. Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ - Перенесенные ранее детские инфекционные заболевания, а также экстрагенитальные заболевания, которые могут являться преморбидным фоном для перенашивания. - Инфантилизм. - Эндокринные заболевания. - Психические травмы. - Гестозы (поздние). - Неправильные положения плода и вставления головки. - Нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а не просто старение плаценты. Чаще встречаются пороки развития плода. Некоторые авторы считают, что перенашивание беременности связано с нарушением механизма возникновения родов. Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеет гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрагенам, гестагенам, кортикостероидам, хорионическому гонадотропину, некоторым тканевым гормонам (ацетилхолину, катехоламинам, серотонину, кининам, гистаминам, простагландинам), энзимам, электролитам, микроэлементам и витаминам.
На основании исследований многих авторов было установлено, что при нормальной беременности наблюдают нарастание уровня эстрогенов вплоть до конца беременности. Уровень эстриола нарастает особенно быстро после 32 недель беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам. Самая высокая концентрация эстрогенов во время родов. Большинство авторов считают, что уровень эстрогенов играет важную роль в наступлении родов, но не являются пусковым фактором этого процесса. Синтез эстриола осуществляет фетоплацентарная система. Он начинается с дегидроэпианандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода, который в его печени гидролизуется в 16 ДГЭА, а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 16 ДГЭА образуется в организме матери. Установлено, что аномалии развития плода, особенно ЦНС с выраженными поражениями надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, можно сделать вывод, что причина переношенной беременности нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью матки. Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, по видимому, являются вторичными. Однако в дальнейшем они могут играть важную роль в стероидогенезе, состоянии плода и возникновении родовой деятельности. Развивающаяся плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду существования такой тесной связи плода и плаценты, снижение жизнеспособности плода отрицательно отражается на функции плаценты. Так создается круг патологических процессов, присущих переношенной беременности. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Срок беременности и родов определяют по следующим данным: - По дате последней менструации (280 дней). - По оплодотворению (268-275 дней). - По овуляции (266 дней). - По первой явке в женскую консультацию. - По первому шевелению. - По формулам Жорданиа, Скульского и др. - По УЗИ. Данные акушерского обследования: - уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290 дня (дегидратация); - снижение тургора кожи беременной; - снижение массы тела беременной на 1 кг и более; - уменьшение лонно-мечевидного расстояния (при переношенной беременности - 36 см; пролонгированной - 35 см; доношенной - 34 см); - увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшение количества вод и ретракции мускулатуры матки; - маловодие, ограничение подвижности плода, охватывание маткой, при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков; - изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма) неспецифичны для переношенной беременности, а скорее свидетельствуют о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью; - выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива; - частое наличие "незрелой" шейки матки. К числу клинических симптомов перенашивания, обнаруженных после родов, относят признаки перезрелости (переношенности) плода и макроскопические изменения плаценты. К признакам переношенности ребенка относят: темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони); уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи (старческий вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.
Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков. Оценка перезрелости плода по Clifford (1965): I степень. Новорожденный сухой, но нормального цвета кожа. Сыровидная смазка выражена плохо. Околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное. II степень. Сухость кожных покровов выражена сильнее, имеются явления гипотрофии плода. Околоплодные воды, а также пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей при II степени перезрелости высокая. III степень. Околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску. Эти признаки более глубокой гипоксии, но смертность среди этих детей меньше. Данные лабораторных и специальных методов исследования Фоно- и электрокардиография плода Данный метод позволяет косвенно судить о состоянии переношенного плода (монотонность, изоритмия, является одним из главных показателей гипоксии плода.). Было установлено, что наибольшее количество амниотической жидкости наблюдают в 38 недель беременности, а затем ее количество быстро уменьшается (в среднем на 145 мл за неделю), достигая к 43 неделе беременности 244 мл. Уменьшение количества амниотической жидкости считают признаком дисфункции плаценты и биологического перенашивания беременности. Амниоскопия - малое количество околоплодных вод; - обнаружение мекония; - малое количество или отсутствие сыровидной смазки; - определение степени отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенок матки, как показатель готовности организма матери к наступлению родов. При отслойке на 4 см и более роды наступают в течение 48 часов, а при меньшей площади отслойке оболочек, значительно позже. Амниоцентез На основании физико-химических и биохимических показателей амниотической жидкости можно судить о состоянии плода и степени его зрелости: - осмотическое давление при переношенной беременности снижено (в норме 250 моем/кг); - концентрация креатинина в амниотической жидкости возрастает; - величина концентрации мочевины в амниотической жидкости более 3,8 ммоль/л указывает на перенашивание; - при перенашивании концентрация общего белка в околоплодных водах на 5-% выше, чем при доношенной и пролонгированной беременности; - отношение лецитина к сфингомиелину меньше 1 характерно для недозрелого плода, превышающее 2 наблюдают с 33 до 40 недели беременности, а выше при перенашивании. Этот тест является важным показателем зрелости легких плода; (л.с. до 40 нед. 2:1; при перенашивании – 4:1); - концентрация глюкозы при переношенной беременности (0,63 ммоль/л), что на 40% ниже, чем при доношенной и пролонгированной беременности; - содержание эстрогенов в амниотической жидкости. При переношенной беременности концентрация эстриола снижается до 3159 нмоль/л, при доношенной беременности 4975 нмоль/л. Экскреция эстриола в моче беременной Нижняя граница допустимой эстриолурии - 41,62 мкмоль/сутки. Так при уровне эстриола в моче 41,62 мкмоль/сутки и выше - состояние плода хорошее, ближайший прогноз благоприятен, При эстриолурии от 41,62 до 13,87 мкмоль/сутки прогноз сомнителен; уровень ниже 10,40 мкмоль/сутки характерен для внутриутробной гибели плода.
Бальным с асфиксией показана экстренная госпитализация в стационары, имеющие реанимационные отделения и аппаратуру для проведения ИВЛ. ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО (при родах вне стационара). Паюксия плода может быть вызвана нарушениями маточно-плацентарного кровообращения во время беременности и родов, при возникновении поздних токсикозов, сердечно-сосудистых заболеваниях с нарушением кровообращения, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, обвитии пуповины вокруг шеи и тулонаца плода, слабости родовой деятельности, дородового излития окапоалощных вод и ар. Обычно гипоксия плода, начавшаяся до или во время родов, и пр. Различают острую и хроническую гипоксию плода. Острая гипоксия - осложнение уртеитиого характера (отслойка предлежащей плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и др.). Хроническая гипоксия - следствие нарушений маточно-плацентарного кровообращения, обусловленных поздними токсикозами и экстрогенитальными заболеваниями. Симптомы
1. Вторичные морфологические элементы. Перенашивание беременности
3. История родов (Угроза прерывания беременности, два плода)
4. Обследование женщин при подготовке к беременности
10. Влияние беременности на течение гипотиреоза
11. Патология щитовидной железы и беременность
12. Программа ведения беременных при инфекциях мочевыводящих путей
13. Физические упражнения для беременных
14. Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
15. Магний при патологии беременности и родов
16. Заболевания почек и беременность
17. Пренатальное исследование функционального состояния плода во второй половине беременности
19. Одежда и обувь при беременности
20. Прирост массы тела при беременности
27. Рацион беременной и кормящей матери
28. Акушерство (ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ)
29. Беременность
31. Литература - Акушерство (беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы)
32. Литература - Акушерство (течение беременности при сахарном диабете)
33. Литература - Гинекология (НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ)
34. Прерывание беременности на поздних сроках
35. Угроза преждевременных родов, тазовое предлежание (чисто ягодичное), водянка беременной
37. Акушерство (пороки сердца и беременность)
41. Гомеостаз беременной женщины. Молочная железа
42. Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
43. Беременность и рождение ребенка - испытание для всей семьи
44. Случайная беременность или маленькая мама
45. Секс в период беременности
46. Гимнастика женщин во второй половине беременности
48. Диагностика беременности кобыл
50. Заболевание щитовидной железы и беременность
51. Беременность и экстрагенитальная патология
52. Эндокринные заболевания и беременность
53. Клиническое значение нарушений сна у беременных
57. Аборт и беременность молодых девушек
58. Аллергические заболевания и беременность
59. Беременность
60. Беременность 15 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш
62. Беременность 37 недель. Вызванные беременностью отеки с протеинурией
64. Беременность и интимная жизнь
66. Гигиена и рациональное питание беременных
67. Гломерулонефрит и беременность
68. Дыхательная система. Беременность и ее течение
69. Искусственное прерывание беременности
73. Лечение полиомиелита и полиомиелит у беременных
74. Микробиологическая диагностика, рентгенодиагностика и лечение бруцеллеза. Бруцеллез и беременность
75. Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша
77. Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке
78. Острый пиелонефрит. Беременность 23 недели
79. Пиелонефрит во время беременности
80. Содержание продуктов перекисного окисления липидов в плазме крови беременных женщин
81. Тупая травма живота во время беременности
82. Факторы риска в развитии позднего гестоза беременных
83. Физиологические изменения в течение беременности
84. Ведение беременности на 33 неделе с диагнозом гестоз и ожирение
85. Физиология питания беременной женщины
89. Деревянные конструкции (лабораторные работы)
90. Разработка основных разделов проекта производства работ
92. Реактивные двигатели, устройство, принцип работы
93. Оценка безотказной работы технической аппаратуры (задачи)
94. Принцип работы и назначение телескопа
95. How "DNA" testing works Анализ "ДНК" как проверяющие работы)
96. Контрольная работа по физиологии
97. Воспитательная работа в вооруженных силах и ее влияние на психику воина в боевой деятельности
98. Спасательные и неотложные аварийно-восстановительные работы
99. Организация и проведение спасательных работ в чрезвычайных ситуациях
100. Применение ЭВМ для повышения эффективности работы штаба ГО РАТАП