|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых |
Карабин, 6x60 мм. 
Фонарь желаний бумажный, оранжевый. Фадеев В.В., Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова Об актуальности проблемы гипотиреоза в клинической практике врачей абсолютно любых специальностей говорить не приходится. Гипотиреоз является одним из самых частых заболеваний эндокринной системы. По данным некоторых эпидемиологических исследований в отдельных группах населения распространенность субклинического гипотиреоза достигает 10 — 12% . В последнее десятилетие появилось большое число работ, посвященных проблеме гипотиреоза, которые преобразили наши взгляды на всю патологию ЩЖ. В первую очередь, это связано с внедрением в клиническую практику современных препаратов тиреоидных гормонов. Действительно, на фоне относительно мало обременительного приема этих препаратов, гипотиреоз становится для пациента, по сути, не болезнью, а образом жизни, который практически не подразумевает особых ограничений. Так, гипотиреоз, по современным представлениям, перестал рассматриваться как осложнение оперативного лечения болезни Грейвса и терапии 131I, фактически став их целью. Наряду с этим, гипотиреоз остается единственным неопровержимым и жизненно необходимым показанием для назначения препаратов тиреоидных гормонов. При отсутствии гипотиреоза назначение этих препаратов либо имеет альтернативу, либо признается не всеми исследователями в качестве лечения выбора. Диагностика и скрининг гипотиреоза Диагностика гипотиреоза, то есть доказательство факта снижения функции ЩЖ, проста, весьма конкретна и доступна. Она подразумевает определение уровня ТТГ и Т4, при этом обнаружение изолированного повышения ТТГ свидетельствует о субклиническом гипотиреозе, а одновременное повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4 — о явном или манифестном гипотиреозе. Значительно большую проблему представляет собой определение показаний для проведения этого исследования, поскольку хорошо известно, что клиническая картина гипотиреоза крайне неспецифична: даже “явные симптомы” могут не найти подтверждения при гормональном исследовании, наряду с этим, явный гипотиреоз, сопровождающийся значительным повышением уровня ТТГ, иногда протекает бессимптомно. Если говорить о субклиническом гипотиреозе, то он, в подавляющем большинстве случаев, вообще не имеет проявлений, которые бы позволили его заподозрить. Сопоставив эти факты с тем, что по данным многих проспекивных исследований даже субклинический гипотиреоз может иметь достаточно серьезные последствия , возникнет закономерный вопрос о целесообразности широкого использования гормонального исследования у лиц, не предъявляющих никаких жалоб, то есть о скрининге гипотиреоза у взрослых. Эту концепцию поддерживают получившие большой резонанс рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации 2000 года. Последняя рекомендует скрининговое исследование уровня ТТГ у всех взрослых в возрасте старше 35 лет с интервалом в 5 лет . Если обратиться к тексту этих рекомендаций, то необходимость скрининга обосновывается тем, что он отвечает общим критериям, которые обосновывают целесообразность популяционного скрининга: Распространенность различных нарушений функции ШЖ значительна.
Явный гипотиреоз и тиреотоксикоз имеют хорошо известные неблагоприятные последствия для здоровья. Наряду с этим субклинический гипотиреоз имеет тенденцию прогрессировать до манифестного, особенно у лиц с циркулирующими антителами к ЩЖ. Кроме того, субклинический гипотиреоз может быть ассоциирован с обратимой на фоне заместительной терапии гиперхолестеринемией, особенно в тех случаях, когда уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л; у части пациентов субклинический гипотиреоз сопровождается рядом обратимых симптомов, в том числе когнитивными нарушениями. Субклинический тиреотоксикоз у пожилых лиц сопровождается повышенным риском мерцания предсердий и снижения минеральной плотности костной ткани, особенно если речь идет о женщинах постменопаузального возраста. Определение уровня ТТГ является точным, широко доступным, надежным и относительно недорогим тестом для диагностики любых вариантов нарушения функции ЩЖ. Имеются эффективные методы лечения как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза. В исследовании Da ese M.D. e al изучалась экономическая эффективность скрининга гипотиреоза у взрослых с учетом стоимости скринига и экономической выгоды от раннего назначения L- 4. Исследовался показатель стоимости QALY — год сохраненной жизни, взвешенный по качеству (Quali y Adjus ed Life Years — годы жизни с сохраненным качеством). При этом выяснилось, что соотношение затраты — эффективность скринингового определения уровня ТТГ у всех людей старше 35 лет составили $9,223 за QALY для женщин и $22,595 для мужчин. Этот показатель оказался наиболее оптимальным для пожилых женщин (&l ;$5000 за QALY). Указанное соотношение затрат и эффективности значительно не отличается от стандартных, принятых в клинической медицине скрининговых процедур. Таким образом, группой населения, в отношении которой чаще всего обсуждается целесообразность скринига гипотиреоза являются женщины в возрасте старше 35 — 50 лет. Обследование мужчин какой-либо возрастной группы обсуждается редко и при этом всегда оговаривается его меньшая эффективность. Подчеркнем, что в данном случае мы имеем в виду скрининговое обследование без каких-либо клинических показаний и факторов риска гипотиреоза — в последнем случае целесообразность определения уровня ТТГ очевидна. Следует заметить, что на сегодняшний день, то есть в ситуации, когда скрининг на гипотиреоз у взрослых еще не получил распространения, определение уровня ТТГ является наиболее часто проводимым гормональным исследованием. Так, по данным рынка тест-систем для определения уровня ТТГ в Великобритании с население 59 млн. человек, ежегодно производится около 9 — 10 млн. определений уровня этого гормона . Стоящая несколько особняком проблема скрининга на нарушения функции ЩЖ у беременных женщин обсуждалась в наших прошлых публикациях . Заместительная терапия Гипотиреоз явился первым эндокринным заболеванием, при котором стала использоваться заместительная терапия. До середины ХХ века лечение гипотиреоза подразумевало назначение пациентам экстрактов ЩЖ животных. Эти препараты, в которых практически невозможно было точно дозировать содержание тиреоидных гормонов, не могли в достаточной мере обеспечивать стойкий эутиреоз, а само их назначение сопровождалось существенными трудностями.
Здесь хотелось бы сделать акцент на одном важном положении, которое, на наш взгляд, продолжает определять подходы к патологии ЩЖ в нашей стране. Дело в том, что большая часть представлений, которые сейчас многими рассматриваются как традиционные, формировались в период, когда еще не было современных препаратов левотироксина (L- 4). В этой связи, в отношении любого заболевания ЩЖ, даже такого тяжелого как рак, существовал и, к сожалению, продолжает существовать постулат (часто подсознательный) о том, что гипотиреоз — является тяжелым, если не сказать фатальным осложнением этих заболеваний (например, аутоиммунного тиреоидита) или методов их лечения (болезни Грейвса, рака, многоузлового зоба). Безусловно, такой подход был вполне оправдан в ситуации, когда в распоряжении эндокринологов был один только экстракт ЩЖ животных. Появление точно дозированных синтетических препаратов тиреоидных гормонов в корне изменило представление о лечении заболеваний ЩЖ. Тем не менее, до настоящего времени приходится сталкиваться с подходами, при которых сами по себе лечебные вмешательства, направленные, по мнению их разработчиков, на предотвращение гипотиреоза (иммуносупрессоры, глюкокортикоиды и плазмаферез при АИТ) или на сохранение эутиреоза (органосохраняющие операции при раке, «экономные» резекции ЩЖ при болезни Грейвса), оказываются в сотни раз опаснее (рецидив тиреотоксикоза, метастазирование рака и т.д.), чем гипотиреоз, который, на фоне приема современных препаратов L-Т4, становится для пациента, как указывалось, не заболеванием, а образом жизни. Современные точно дозированные синтетические препараты L-Т4 по структуре не отличаются от Т4 человека и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего один раз в день. В ряду других эндокринных заболеваний, требующих хронической заместительной терапии (сахарный диабет 1 типа, надпочечниковая недостаточность, дефицит гормона роста, гипопаратиреоз и др.), терапия L-Т4 при гипотиреозе справедливо считается «золотым стандартом». Для этого есть несколько причин: Простота диагностики гипотиреоза (в большинстве случаев, достаточно одного только определения уровня ТТГ); Единственной жизненноважной функцией ЩЖ является продукция тиреоидных гормонов; Суточный ритм секреции у тиреоидных гормонов практически отсутствует (вариация ото дня ко дню менее 15%), в связи с чем, ежедневный прием L-Т4 в одной и той же легко моделирует их эндогенную продукцию; Стабильность потребности организма в тиреоидных гормонах (редкими ситуациями, в которых требуется изменение подобранной дозы L-Т4, являются выраженная динамика массы тела, беременность и параллельное назначение некоторых лекарственных препаратов); Высокая биодоступность L-Т4 при пероральном приеме; Длительный период полужизни L-Т4 в плазме (около 7 суток); Наличие точного критерия (уровень ТТГ), который в полной мере отражает качество компенсации гипотиреоза в течение длительного срока (около 2 — 3 месяцев); Относительная дешевизна препаратов L-Т4; Качество жизни пациентов с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию L-Т4, практически не значительно отличается о такового для лиц без гипотиреоза.
Основопола]гающим принципом является бесплатная медицинская помощь. Оп]ределена компетенция высших органов государственной власти в сфере защиты населения от ЗППП. Компетенция правительства в области защиты граждан от сифи]лиса и других ЗППП в части межведомственной комиссии включа]ет разработку, постоянный контроль за выполнением и корректи]ровкой целевых программ по организации помощи гражданам, стра]дающим ЗППП, утверждение медико-технических стандартов и нор]мативов помощи гражданам, страдающим ЗППП, информирование населения об эпидемиологической ситуации и мерах профилактики ЗППП, реализация мер, направленных на социальную и правовую защиту граждан, страдающих ЗППП. Компетенция органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора включает оценку и прогнозирование эпидемио]логической ситуации по ЗППП, экспертную оценку деятельности кожно-венерологических диспансеров, отделений, кабинетов, ле]чебно-профилактических учреждений по организации работы, на]правленной на диагностику, лечение и профилактику ЗППП, со]здание автоматизированной программы многофакторного контроля и прогноза, оперативного и мотивированного реструктурирования службы, разработку перспективного плана материального и струк]турного развития КВД, подготовку руководителей и врачей кожно-венерологических учреждений к работе в новом правовом, идеоло]гическом, психологическом и финансовом поле современной меди]цины. Часть III
1. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых
2. Современные аспекты диагностики и лечения ревматоидного артрита
4. Современное течение и лечение инфекционного эндокардита
5. Цивилизация 21 века. Некоторые современные концепции
9. Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)
10. Перикардиты, клиника, диагностика, лечение.
11. Современные тенденции в лечении шизофрении
12. Этика бизнеса: современные концепции
13. Современные возможности патогенетического лечения железодефицитной анемии у больных с миомой матки
14. Современные тенденции в лечении шизофрении
15. К вопросу о современной концепции социальной инфраструктуры города
16. Современная концепция гена
Одеяло байковое жаккардовое "Карапуз" (цвет: бежевый). 
На золотом крыльце...Карточки с заданиями к палочкам Кюизенера. 
Meine Liebe Стиральный порошок для детского белья, 1000 грамм. 17. Современные концепции относительности
18. Основы современной концепции государства Украины
19. Диагностика, лечение, профилактика дерматомиозита, остеоартроза, подагры, ревматоидного артрита
20. Иммунобиологические препараты для диагностики, лечения, профилактики инфекционных заболеваний
21. Шизофрения: этиология, диагностика, лечение, экспертиза
25. Современные концепции регулирования международных отношений
26. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза
27. Концепции современного естествознания (билеты экзаменационные)
28. Концепция современного естествознания на тему "симметрия кристаллов"
29. Этиология, диагностика, профилактика и лечение гипоавитаминозов норок
30. Научно-практический подход к вопросам клиники и диагностики и хирургического лечения ЧМТ
31. Синдром "Дисфагия". Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса
Сменный фильтр "Аквафор В-100-5" (4 штуки). 
Каталка-трактор с педалями "Turbo-2" с полуприцепом. 
Стиральный порошок KAO "Attack Bio EX", 1 кг. 33. Современные методы лечения псориаза у детей
35. Концепция разделения властей: теория и опыт, история и современность
36. Современные технологии организации отдыха без лечения
37. Концепции качества жизни в современном обществе
41. Концепции современного естествознания
42. Концепция принятия управленческого решения в современной литературе
44. Реноваскулярная артериальная гипертония: диагностика и лечение
45. Диагностика и лечение синдрома «сухого глаза» у больных, получающих b-адреноблокаторы
46. Место цифровой рентгенографии в современном алгоритме лучевой диагностики
47. Диагностика и лечение расстройств гендерной идентичности
48. Диагностика и лечение малярии
Подарок «Вкусный Новый год». 
Набор детской складной мебели "Познайка". 
Подставка для канцелярских принадлежностей "Attache", 7 секции, металлическая сетка, 110x165x175 мм, цвет. 49. Методы диагностики и лечения рожистого воспаления
50. Синдром ;елудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения
51. Современные методы лечения поллиноза
52. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения
53. Диагностика и лечение увеитов герпесвирусной и хламидийной этиологии
57. Современное состояние психологической диагностики в дефектологии
58. Современные проблемы и концепции математического образования учителя физики
59. Концепция современного естествознания
60. Концепция современного естествознания информация
61. Мегамир: современные астрофизические и космологические концепции
62. Общая концепция истории и современность
64. Современные экономические школы: теория и практика реализации концепции монетаризма и кейнсианства
Форма для выпечки хлеба, круглая, средняя. 
Игра настольная развивающая "Весёлая ферма". 
Тонкие смываемые фломастеры "Супер чисто", 8 штук. 65. Концепция современного естествознания. Краткая история биологии как науки.
66. Концепции современного естествознания
67. Концепции современного естествознания
68. Концепции современной физики
73. Концепция разделения властей и ее реализация в структуре современного государства
74. Основные понятия концепции современного естествознания
75. Основы концепций современного естествознания
76. Концепции развития современных технологий и энергетики
77. Концепции современного естествознания
78. Концепции современного естествознания
79. Концепции современного естествознания
80. Концепции современного естествознания
Многоразовые развивающие карточки. Рисование. 
Сумка-транспортный чехол Baby care "TravelBag" для коляскок "Трость", чёрный. 
Перчатки Paclan, виниловые, 100 штук, размер M. 81. Концепция современного естествознания
82. Концепция современного естествознания
83. Концепция современного естествознания
84. Концепция национальной безопасности России и современного общества
85. Бронхиальная астма. Нагноительные заболевания легких. Диагностика, клиника, лечение
89. Диагностика и лечение Ку-лихорадки
90. Диагностика и лечение психопатии
91. Диагностика и лечение субмукозной миомы матки
92. Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока
93. Диагностика и лечение ящура
94. Диагностика сапа и его лечение
95. Канцерогенез, профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных заболеваний
Точилка механическая "Classic", синяя. 
Карандаши металлик, трехгранные, 12 цветов. 
Рюкзак детский "Pixie Crew" с силиконовой панелью для картинок (розовый, цветной горох). 97. Лечение, возможные ошибки и осложнения в диагностике и лечении кариеса зубов
98. Микробиологическая диагностика, рентгенодиагностика и лечение бруцеллеза. Бруцеллез и беременность
100. Пневмония: диагностика и лечение
Совок №5. 
