|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух: |
Забавная пачка "5000 дублей". 
Крючки с поводками Mikado SSH Fudo "SB Chinu", №4BN, поводок 0,22 мм. 
Фонарь садовый «Тюльпан». концепции, хирургические показатели и инструменты. David W. Ke edy, MD, FACS, FRCSI Перевод Лесничевой М.В.В 1985 г. мы стали придавать особое значение остиомеатальному комплексу. Этот термин был введен auma для того, чтобы подчеркнуть его важность в патогенезе синуитов (1,2). Тем не менее, в последующие годы остиомеатальный комплекс (ОМК) стал рассматриваться некоторыми исследователями как некая причина синуитов, а не только как критическая точка в патогенезе заболевания, как считалось раньше. Это мнение о важности роли ОМК при синуитах привело к заключению о важности хирургической коррекции его аномалий. Вместо анатомических вариантов они стали рассматриваться как потенциальные предрасполагающие факторы развития синуитов. Подобные анатомические вариации расцениваются некоторыми оториноларингологами как этиологический фактор заболевания. В результате был сделан вывод, что хирургическое лечение является ведущим в терапии рецидивирующих и хронических синуитов при отсутствии убедительных доказательств результативности данного подхода. Хотя хирургическое вмешательство играет очень важную роль в терапии синуитов, оно должна рассматриваться как дополнительное лечение воспалительных заболеваний. Хронические синуиты являются мультифакторными заболеваниями. Причины их зачастую либо исходят из окружающей среды, что связано с воздушно-капельным путём инфицирования или особенностями организма, либо являются генетическими. Кроме случаев развития осложнений, хирургическое вмешательство должно рассматриваться как дополнительный метод лечения, используемый только при неэффективности консервативной терапии и контроля состояния окружающей среды. Также хирургическое лечение может следовать за консервативным, чтобы избежать рецидива заболевания.Необходимость хирургических вмешательств. На протяжении 20-го столетия продолжалась полемика в отношении необходимости хирургических вмешательств при лечении хронических синуитов. Дебаты будут продолжаться до тех пор, пока окончательно не будет выяснен их патогенез. В настоящее время широко распространена теория о необратимых изменениях слизистой оболочки, которую следует удалять хирургическим путем. Действительно, проблемы, связанные с незащищённостью кости от распространяющихся на неё изменений со слизистой оболочки считаются всё более значимыми. Moriyama и его сотрудники показали, что кость, лишённая слизистой оболочки, восстанавливается очень медленно (3). Кость может оставаться оголённой 6 месяцев и более, и плотность ресничек на регенерировавшем эпителии никогда не будет нормальной. Следует подчеркнуть важность сохранения слизистой оболочки решетчатого синуса во время хирургических манипуляций. Первоначальная задача функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух (ФЭХОП) – это дренаж вовлеченных в воспалительный процесс пазух. Этого достаточно для разрешения процесса. Методы осушения пазух постоянно модифицируются, основываясь на развитии представлений о патогенезе болезни. Теория, считающая, что слизистая оболочка почти всегда удаляется вместе со здоровыми тканями, подтверждается как при проведении компьютерной томографии (КТ), так и хирургическими методами.
Как бы то ни было, простое дренирование пораженных клеток синусов недостаточно для лечения хронических синуитов. Закрытое эндоскопическое наблюдение за заживлением послеоперационных ран привело нас к мысли, что подлежащая кость может играть значительную роль в хронизации болезни. Послеоперационное эндоскопическое наблюдение показало, что патологический процесс обычно персистирует в ограниченных пространствах и имеет тенденцию рецидивировать на том же самом месте, даже если удалена слизистая оболочка. В дальнейшем процесс разрешается при условии резецирования пораженной кости. Клинические наблюдения, сочетающиеся с экспериментальными данными о начальной фазе воспаления кости при синуитах у экспериментальных животных, позволили оценить состояние подлежащей кости у пациентов с хроническими синуитами. Используя комбинацию тетрациклинового маркирования с двумя интервалами в предоперационном периоде, гистологического исследования и гистотермометрии, мы смогли показать картину изменений кости при хроническом остеомиелите (4). Бактерии внутри кости не визуализируются, т.к. это не специфично для вялотекущих хронических остеомиелитов. На основании клинических наблюдений и экспериментальных данных мы предположили, что инфицирована подлежащая кость или нет, сниженная жизнеспособность её может стать важным фактором развития заболевания, по крайней мере, при большинстве тяжёлых вариантов течения хронических синуитов (5). Следовательно, мы считаем, что очень важно удалить пораженные участки кости под очагами воспаления слизистой оболочки во время хирургического вмешательства, если это возможно. Сторонники минимально инвазивных хирургических методов (МИХМ) рекомендуют удаление только ткани, необходимой для обеспечения хорошей вентиляции пазухи и очищения слизистой оболочки (6). Хотя концепция такого подхода, имеющего своей целью малую травматичность операции и сохранение слизистой, спорна, существует мнение, что подобный метод эффективен только при лечении больных в ранней стадии и при легком течении заболевания, большая часть которых может лечиться консервативно. Подобный минималистический подход наиболее пригоден для лечения детей. Мы считаем, что после диагностики болезнетворного процесса следует удалить подлежащие костные ткани в очагах поражения слизистой, в то же время сохраняя здоровую слизистую оболочку.Антростомия. Прежде, чем решать вопрос о размерах антростомы, следует учесть некоторые теоретические моменты. Экспериментальные данные ярко демонстрируют, что раскрытие верхнечелюстной пазухи для тока воздуха завершается замедлением или прекращением очищения слизистой оболочки (7). Теоретически, отверстие верхнечелюстной пазухи и её слизистая оболочка должны оставаться защищенными от прямого потока воздуха. К тому же, было доказано, что оксид азота активно высвобождается из слизистой пазух в количестве, достаточном для достижения бактериостатического эффекта (8). Теоретические достижения показывают, что отверстие, выполненное с помощью хирургических манипуляций, должно быть мало. С другой стороны, большая часть медиальной стенки верхнечелюстной пазухи выполнена крючковидным отростком, и он зачастую претерпевает различные костные изменения.
Когда крючковидный отросток поражен и не полностью резецирован, мы видим персистенцию инфекции и типичные изменения в этом месте. Когда процесс имеет вялотекущий характер, предпочтительны малые размеры отверстия, если подобная манипуляция вообще необходима в данном случае. При долговременном присутствии признаков распространенного хронического синуита и признаках остеита на КТ или во время хирургического вмешательства, или если высока вероятность, что наибольшего внимания потребует операция на верхнечелюстной пазухе, показана широкая антростомия в среднем носовом ходе с тщательным и полным перемещением (удалением) крючковидного отростка кпереди и книзу. К тому же, если верхнечелюстная пазуха распространяется кнутри так, что медиальная стенка кзади от антростомы расположена ближе к воздушному потоку, эта медиально дистопированная стенка должна быть перемещена кзади к крыловидной пластинке, чтобы избежать направленного потока воздуха в полость пазухи путем инспирации. Когда размер антростомы определён, важно открыть сообщение с естественным отверстием. Одна из наиболее частых причин персистенции инфекции в верхнечелюстной пазухе, требующая хирургического лечения – это присутствие антростомы среднего носового хода, которая не сообщается с естественным отверстием. Экспериментальные исследования показали, что мукоцилиарный клиренс остаётся направленным в сторону естественного отверстия, даже если существует добавочное отверстие, ведущее в пазуху. Если отверстие закрыто, инфекционный фактор может оставаться в периостальном пространстве, сопровождаясь гиперсекрецией и проявляясь рецидивами и хронизацией заболевания. Если естественное отверстие будет заново открыто при существующей антростоме среднего носового хода, произойдет рециркуляция слизистого секрета с попаданием его в верхнечелюстную пазуху через ятрогенное отверстие. Такая рециркуляция слизи почти всегда приводит к обострению заболевания (9). Антростома среднего носового хода не всегда просто сообщается с натуральным отверстием. Крючковидный отросток может быть истончен текущей инфекцией, и отверстие может плотно закрыться и вновь открыться с трудом. Нет четких ориентиров для наложения антростомы кпереди. Осмотр телескопом под 45є и 70є помогает в решении этой проблемы и требует исключения присутствия нефункционирующей антростомы.Лобная синусотомия. Лобная пазуха остается для хирурга большой проблемой, как в отношении метода хирургического вмешательства, так и в отношении потенциальной персистенции инфекции. Как минимум, исследование лобной пазухи обрекает как пациента, так и врача на пролонгирование послеоперационного периода и эндоскопическое наблюдение. В худшем случае, необоснованное вмешательство или травма слизистой в этой области может закончиться не излечением, а ухудшением состояния больного. Наиболее сложно решение в области ФЭХОП об обоснованности вмешательства на лобной пазухе. В некоторых случаях возникновения фронтита лучше провести только вскрытие передних клеток решетчатой кости, а затем наблюдать пациента до разрешения воспалительного процесса. Решение должно, отчасти, опираться на опыт хирурга, анатомию данной области, видимую на КТ, на имеющееся в распоряжении оборудование, а также на тяжесть патологии.
В настоящее время хирургическое лечение озены хотя и используется еще в отдельных клиниках, но не находит широкого повсеместного применения. Другой популярной теорией возникновения озены явилась инфекционная теория. Доказательство заразности озены усматривали в том, что ею очень часто болели прачки, стирающие белье озенных больных (носовые платки) и заражающиеся таким путем. Многие авторы, исследовавшие микробный состав носового секрета при озене, пытались выделить специфический возбудитель заболевания, но довольно быстро выявлялась необоснованность их предложений. Позже Д. Перетц описал особую палочку, которую он назвал возбудителем озены. Палочка Перетца долгие годы признавалась настоящим возбудителем озены, пока не была доказана полная несостоятельность инфекционной теории. В настоящее время считается полностью установленным, что озена не является инфекционным заболеванием и не может передаваться от человека к человеку. В фундаментальной монографии профессора С.М. Компанейца "Болезни носа и околоносовых пазух", изданной в 1949 году, приводится 12 теорий возникновения озены: воспалительная теория, очаговая или гнездная теория авитаминоза, конституциональная теория, вегетативно-эндокринная теория и целый ряд других
2. Экономическая сказка-реферат "НДС - вражья морда" или просто "Сказка про НДС"
3. Несколько рефератов по культурологии
4. Реферат по научной монографии А.Н. Троицкого «Александр I и Наполеон» Москва, «Высшая школа»1994 г.
5. Субъект преступления ("подновлённая" версия реферата 6762)
9. Генезис капитализма в Мексике. Реферат по истории экономики
10. Реферат по книге Н. Цеда Дух самурая - дух Японии
11. Реферат по теме “Человек на войне”
12. Реферат по биографии Виктора Гюго
13. Реферат - Физиология (Транспорт веществ через биологические мембраны)
14. США и Канада в АТР: набор рефератов
15. Как написать хороший реферат?
16. Сборник рефератов о конфликтах
Конструктор "Веселый городок" (56 деталей). 
Набор детской складной мебели Ника "Познайка. Большие гонки". 
Френч-пресс АК-719/60 "Alpenkok", 600 мл, бежевый. 17. Реферат кондитерское изделие
18. Реферат по статье Гадамера Неспособность к разговору
19. Реферат Евро
20. Реферат о прочитаной на немецком языке литературы
25. Реферат Политико-правовые взгляды М.М. Сперанского и Н.М. Карамзина
26. Заболевания, передающиеся половым путем
28. Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов дыхания
29. Заболевания желчного пузыря
30. Заболевания желудочно-кишечного тракта и желчно-выводящих путей
31. Диагностика заболеваний сердца и сосудов
32. Дополнительные методы обследования легочных больных. Основные синдромы при заболеваниях легких
Конверт С6, комплект 1000 штук. 
Настольная игра "Звонго!". 
Карта желаний "Dream&Do". 33. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний придатков матки
34. Сердечно-сосудистые заболевания
35. Наследственные заболевания, связанные с нарушением липидного обмена. Болезнь Гоше.
36. Проблемы заболевания щитовидной железы в Хакасии
37. Профилактика кариеса и заболеваний слизистой оболочки полости рта
41. Вопросы медицинской деонтологии при профессиональных заболеваниях
42. Факторы лесной среды и сердечно-сосудистые заболевания
44. Рот и зубы. Заболевания полости рта и зубов
45. Врождённые наследственные заболевания почек
46. Воспалительные заболевания мочеполовых органов
47. Наследственные заболевания нервной системы с поражением пирамидного пути
48. Острые воспалительные заболевания слюнных желёз
Шкатулка ювелирная "Moretto", 18x13x10 см (2 яруса). 
Табурет "Плетенка" складной (малый). 
Кукла Нэни, в розовом жакете. 50. Инфекционные заболевания от животных
51. Гигиена питания и предупреждение желудочно-кишечных заболеваний
52. Влияние наследственных заболеваний в формировании здорового поколения
53. Лекарственные растения для лечения и профилактики заболеваний ЖКТ
57. Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
58. Экстракорпоральная гемокоррекция при лечении аутоиммунных заболеваний глаз у детей
59. Заболевания, предупреждаемые вакцинацией
63. Хронические неспецифические заболевания легких
64. Дифференциальная диагностика заболеваний, передающихся половым путем
Мультиплеер "Антошка". 
Ниблер силиконовый "Зайчик", голубой. 
Мягкий пол универсальный, зеленый, 33x33 см (9 деталей). 66. Заболевания, обусловленные Chlamydia pneumoniae
67. Церебро-сосудистые заболевания
69. Геморрагические и тромбогеморрагические заболевания
73. Основные проявления заболеваний женских половых органов и принципы первой помощи
74. Акушерство (заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных)
75. Аномалии развития и заболевания плода
76. Диагностика заболеваний парадонта
78. Заболевания носа
80. Курортное лечение больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата
Асборн - карточки. Готовимся к школе. 
Жидкое средство для стирки AQA baby, 1500 мл. 
Точилка Berlingo механическая "Яблоко". 81. Лечение кишечных заболеваний
82. Литература - Гинекология (Специфические заболевания женских половых органов)
83. Литература - Неврология (ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ)
84. Литература - Отоларингология (заболевания звукопроводящего аппарата)
85. Литература - Патофизиология (заболевания печени)
89. Литература - Терапия (заболевания желудочно-кишечного тракта и
90. Литература - Терапия (лечение заболеваний кишечника)
91. Литература - Хирургия (ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ)
92. Литература - Хирургия (Заболевания щитовидной железы)
93. Наследственные хромосомные стоматологические заболевания
94. Онкология (проблема болей при онкологических заболеваниях)
95. Опухоли полости носа и придаточных пазух носоглотки
96. Патологическая анатомия заболеваний желудочно-кишечного тракта
Сменная кассета "Барьер 4", универсальная, для всех типов фильтров "Барьер". 
Комод "Радуга" (четырехсекционный). 
Коврик-пазл "Винни". 97. Профессиональные заболевания
98. Профилактика заболеваний сердца
99. Слизистая оболочка полости рта при заболеваниях эндокринной системы
