![]() |
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
![]() |
История болезни - Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом |
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О. Возраст 1933 год рождения Пол Мужской Национальность Место работы Пенсионер Домашний адрес Дата поступления в клинику 11.03.00 Диагноз при поступлении Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом. ЖАЛОБЫ На слабость в руках, онемение в кисти, похудение, простреливающие боли в правой ноге, левой руке. Парастезии по типу «ползания мурашек» в верхних и нижних конечностях. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Болеет в течение 1-1,5 лет, заболевание началось с правой руки. Медленно прогрессирует. R шейного отдела спинного мозга от 7.03.00, межпозвонковая грыжа С4- С5 (4 мм), с наличием диско-медуллярного конфликта, частичный листез С3 кпереди, стенозирование позвоночного канала на уровне С4-С6. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родился в срок. Родовых травм не было. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Условия быта оценивает как хорошие, питание адекватное. Курит в течение 15 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. Употребление наркотиков, злоупотребление спиртными напитками отрицает. Туберкулез, гепатит, венерические и онкологические заболевания у себя и своих близких отрицает. 10 лет назад был передний вывих левого плеча. В 1992 г перенёс воспаление лёгких. До ухода на пенсию работал водителем. Аллергоанамнез не отягощён. Наследственность не отягощена. ОБЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Телосложение пропорциональное. Рост 167 см, вес 62 кг. Индекс Кетле = вес/рост(м2) = 62/1,672 ? 22,2 (недостаточная масса тела: = 23-25) Кожные покровы телесного цвета, эластичные, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, язв, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Ногти обычной формы и цвета, неломкие, гладкие, слегка мутные. Сыпи нет. Слизистая оболочка рта розового цвета, влажная, патологических образований и высыпаний нет. Отеков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей, жировиков нет. Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет. Развитие мышечной системы умеренное. При пальпации мышцы безболезненные. Отмечается гипотрофия мышц верхних конечностей (больше справа), гипотрофия мелких мышц кистей, тенара и гипотенара. На правой руке отмечается неполная контрактура V пальца, невозможность полного разгибания при активных и пассивных движения. Походка нормальная. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Отмечается ограничение движения в шейном отделе позвоночника, больше при повороте в правую сторону. На момент осмотра температура тела 36,8 С0. ОБЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Нос имеет нормальную форму. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное. гортань нормальной формы. Припухлостей нет. При пальпации безболезненная. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в мин. Ритм дыхания правильный. Дистанционных хрипов, шумов и одышки нет.
При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких слышен ясный легочный звук. Гамма звучности не изменена. Данные топографической перкуссии: Справа Слева Поля Кренига 6 см 6 см Высота стояния 4см выше ключицы 4см выше ключицы верхушек спереди Высота стояния На уровне 7-го На уровне 7-го шейного верхушек сзади шейного позвонка позвонка Нижние границы лёгких. l. paras er alis 6 ребро Нижний край 4-го ребра l. Нижний край 6-го Нижний край 6-го ребра medioclaviculari ребра s l. axillaris 7 ребро 7 ребро a erior l. axillaris 8 ребро 8 ребро media l. axillaris 9 ребро 9 ребро pos erior l. scapularis 10 ребро 10 ребро l. 11 ребро 11 ребро paraver ebralis При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких. ОБЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Пульсации не визуализируются. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии, шириной 1,5 см, невысокий, резистентный, несильный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет. При перкуссии границы: относительной сердечной тупости: верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины; правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины; левая - в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии; абсолютной сердечной тупости: верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины; правая - в IV межреберье по правому краю грудины; левая - в V межреберье на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии; Ширина сосудистого пучка 6 см. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке не изменен. II тон на легочной артерии не изменен. II тон на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Шумов нет. Пульс на левой руке симметричен пульсу на правой руке, равномерный, хорошего наполнения и напряжения 86 в минуту. Артериальное давление на правой руке - 120/80 мм рт. ст.; на левой руке - 115/80 мм рт. ст. ОБЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек розового цвета. Запаха из полости рта нет. Пигментаций, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Зубы не шатаются, кариеса нет. Язык розовый, влажный, необложеный, сосочковый слой хорошо выражен; отпечатков зубов, трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розового цвета, без высыпаний и налетов. При осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, стрий нет, видимых объемных образований нет.
Эпигастральной пульсации нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 3 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Пилороантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции, закругленный. При перкуссии размеры печени по Курлову: 9/8/7 см. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мерфи отрицательные. Селезенка не доступна пальпации. в месте проекции болезненности нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота. ОБЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ При осмотре поясничной области покраснении, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание нормальное ~5 раз в день, произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствует. ОБЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Перешеек не пальпируется. Экзофтальма, припухлостей на шее нет. Глазные симптомы: Грефе, Кохера, Елинека, Мебиуса отсутствуют. Тремора нет. Общий вид больного соответствует возрасту. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУССознание ясное Выражение лица живое Головных болей, головокружений, шума в голове не отмечает. Тошнота, рвота не наблюдается. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского) отрицательные. Черепномозговые нервы1. Обонятельный нерв: Нарушений обоняния, обонятельных галлюцинаций нет 2. Зрительный нерв: острота зрения не нарушена сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют Цветоощущение без особенностей офтальмоскопия не проводилась 1. Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Отводящий нерв: зрачки: 1) размер одинаковый справа и слева; 2) форма округлая с обеих сторон; 3) прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная; 4) реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная наружный осмотр: 5) птоза нет; 6) экзофтальма нет движения глаз: 7) не ограничены; 8) диплопии нет; 9) совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме; 10) нистагма нет 4.
Если жертва вместо испуга испытывала удовольствие, это заканчивается навязчивым неврозом. В отличие от истерии это заболевание широко распространено по сей день. Жизни больных ломаются какими-то личными ритуалами например, постоянным мытьем рук (пример наиболее известен, но есть и сотни других видов),P которые нужно выполнять, чтобы избежать страшных последствий. Фрейд был уверен, что психоанализ может вылечить оба заболевания, и писал Флису: «Это вызывает во мне чувство скромной радости: все-таки сорок лет я прожил не зря». Идея плохих поступков по отношению к невинным детям была понятной. Как и физиологическая модель мозга, она была основана на физической реальности, как и хотел Фрейд. Пока он не рассказывал Флису ни о каких клинических деталях. Для того чтобы он мог сделать какие-то выводы, история болезней должны выли быть достаточно длительными и объемными. Ранние примеры психоанализа довольно кратки, но едва ли Фрейд мог увидеть истеричку в понедельник и объявить о ее излечении в пятницу. Такое отсутствие точной информации немного озадачивает
1. Миома матки, кистома левого яичника (история болезни)
2. Атопический дерматит, локализованная форма (история болезни)
3. Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости (история болезни)
4. История болезни (учебная) по клиндиагностике
10. Учебная история болезни по гинекологии: фибромиома матки
11. Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит
12. Туберкулез. История болезни
14. История болезни по пропедевтике (Цирроз печени)
15. Комбинированный ожог обоих глаз I степени, травматический кератит (история болезни)
16. Послеоперационная вентральная грыжа (история болезни)
17. Хронический калькулезный холецистит (история болезни)
18. История болезни по эндокринологии
19. История болезни по офтальмологии - Катаракта
20. История болезни - желчнокаменная болезнь
21. Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни)
25. История болезни по стоматологии
26. Акушерство, История болезни
27. История Болезни (пропедевтика детских болезней)
28. История болезни
29. История болезни
30. История болезни
31. История болезни
32. История болезни
33. История болезни
34. История болезни
35. История болезни
36. История болезни
37. История болезни (стенокардия)
41. История болезни - Акушерство (история родов)
42. История болезни - Гинекология
43. История болезни - Глаукома
44. История болезни - Детские болезни (гасеродуоденит, бульбит)
45. История болезни - Детские болезни (хронический гасеродуоденит)
46. История болезни - Иммунология (рецидивирующий обструктивный бронхит)
47. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный Гепатит В)
48. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
49. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
50. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
51. История болезни - Инфекционные болезни (острый вирусный гепатит В)
52. История болезни - Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)
53. История болезни - Клиническая фармакология (ревматизм)
57. История болезни - Неврология (резидуальные явления перинатального поражения)
58. История болезни - Онкология (периферический рак левого легкого)
59. История болезни - Онкология (рак слепой кишки)
60. История болезни - Оториноларингология (острый двусторонний гайморит)
61. История болезни - Оториноларингология (рецидивирующие носовые кровотечения)
62. История болезни - Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип)
63. История болезни - Педиатрия (ВСД по ваготоническому типу)
64. История болезни - Педиатрия (аллергический конституциональный дерматит)
65. История болезни - Педиатрия (бронхиальная астма)
66. История болезни - Педиатрия (инфекция мочевыводящих путей)
67. История болезни - Педиатрия (поражение мочевыделительной системы)
68. История болезни - Педиатрия (ревматоидный моноартрит)
69. История болезни - Педиатрия (язвенная болезнь 12п кишки)
73. История болезни - Фтизиатрия
74. История болезни - Хирургия
75. История болезни - Хронический лимфолейкоз
76. История болезни - Хронический мезоэпитимпанит
77. История болезни - Эндокринология (план написания)
78. История болезни - Эндокринология (сахарный диабет II типа)
79. История болезни - Эндокринология (эсенциальный сахарный диабет)
80. История болезни - гигиена (оценка развития ребенка)
81. История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)
82. История болезни - кожные болезни (красный плоский лишай)
83. История болезни - кожные болезни (ограниченная склеродермия)
84. История болезни - кожные болезни (распространенная микробная экзема)
85. История болезни - кожные болезни (рожистое воспаление лица)
89. История болезни - психиатрия (шизофрения)
90. История болезни - терапия (ИБС)
91. История болезни - терапия (ИБС)
92. История болезни - терапия (ИБС)
93. История болезни - терапия (акромегалия)
94. История болезни - терапия (гипертоническая болезнь II степени)
95. История болезни - терапия (крупноузловой цирроз печени)
96. История болезни - терапия (неревматический миокардит)
97. История болезни - терапия (острая очаговая пневмония)
98. История болезни - терапия (правосторонняя нижнедолевая пневмония)