![]() |
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
![]() |
Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести. |
МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра детских болезней Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор ------------------- Преподаватель: к.м.н., ассистент кафедры --------------------- Академическая история болезни Клинический диагноз: Основное заболевание: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести. Осложнения: ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия. Сопутствующие заболевания: Нормосомия. Куратор: студентка V курса----------------------------------- г. Пенза, 2007 год I. Паспортная часть Ф.И.О. ребёнка: ---------------------------- Место и дата рождения: г. Пенза, 23.11.06 г. (11 мес.) Пол: женский Наблюдается поликлиникой: МУЗ Бессоновская ЦРБ Домашний адрес: Бессоновский р-н, п. Победа, ул. Полевая 14 Фамилия, имя, отчество родителей: Мама: Отец: Дата и время поступления в клинику: 25.10.07, 1.20. II. Жалобы При поступлении в стационар (25.10.07), со слов матери, у ребёнка отмечались повышение температуры до 38-38,5 о С, кашель, с отхождением вязкой мокроты, насморк, одышка, вялость, также наблюдалось расстройство сна и аппетита. III. Анамнез данного заболевания (A am esis morbi) Со слов матери, заболела 21.10.07., когда у ребенка появился кашель и температура 38 о С. Затем 22.10.07. присоединился насморк, одышка, кашель усилился. Была осмотрена педиатром, рекомендовано отхаркивающее средство. 24.10.07. температура 38,2 о С, мама вводила цефекон. Вечером кашель стал чаще, температура 38,2 о С. 25. 10. 07. в 00. 40 мама вызвала машину скорой медицинской помощи, и ребёнок был госпитализирован в 14 отделение ОКДБ им. Филатова. IV. Анамнез жизни (A am esis vi ae) 1. Социальное положение родителей: Мама - образование - среднее; место работы –ПОД КБ им.Филатова, медсестра Папа – образование - среднее, место работы – КЭУ, сварщик Материальное положение в семье: среднее. Число членов семьи – восемь: мама, папа, 4 дочери, 2 сына. 2. Семейный анамнез: Мама – 39 лет, русская. Папа – 40 лет, русский. Наследственность: бабушка по материнской линии страдают ЖКБ; дедушка по материнской линии страдает остеохондрозом позвоночника, у дедушки по отцовской линии –АГ. Легенда: Пробанд – девочка, 11 мес. - пневмония. (А3) Сестра-6 лет, больна ОРВИ. (А2) Сестра-3 года, больна пневмонией. (А4) Брат-15 лет, здоров. (А1) Брат-10 лет, здоров. (А5) Сестра-8 лет, здорова. (А6) Мама ребенка – 39 лет, здорова. (Б1) Папа ребенка – 40 лет, здоров. (Б2) Бабушка по материнской линии – 60 лет, страдает ЖКБ. (В1) Дедушка по материнской линии – 62 года, страдает остеохондрозом позвоночника. (В2) Бабушка по отцовской линии – 60 лет, здорова. (В3) Дедушка по отцовской линии 67 лет– страдает АГ. (В4) Генетическая карта: В 1 2 3 4 Б 1 2 А 1 2 3 4 56 Здоров ОРВИ Пневмония ЖКБ Остеохондроз позвоночника Артериальная гипертензия 3. Акушерский анамнез: Особенности развития курируемого ребенка во внутриутробном периоде: родилась от шестой беременности, течение беременности без осложнений. Срочные роды (40 нед.) через естественные родовые пути, без осложнений.
4. Особенности периода новорожденности: Вес при рождении – 3650 граммов, рост – 53 см. Закричала сразу, к груди приложили в первые сутки после рождения. Период новорожденности протекал без особенностей. Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) и гепатита В не выполнена. Выписана из роддома на 5 сутки. 5. Последующее развитие ребёнка: Физическое и нервно-психическое развитие ребенка протекает согласно возрасту. Головку держит с 2 мес., узнает мать с 4 мес., сидит с 6 мес., произносит отдельные слога с 7 мес., ходит с 10 мес. Зубы начали прорезываться с 6 мес., сейчас у ребенка 7 зубов. 6. Вскармливание ребенка: грудное вскармливание регулярное по 200 мл 5-6 раз в сутки, также применяется прикорм согласно возрасту. 7. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Проживает в частном доме с родителями. Режим дня соблюдается. 8. Перенесенные заболевания: в 8 мес. перенесла ОРВИ. На диспансерном учёте не состоит. Оперативных вмешательств и гемотрансфузий не проводилось. 9. Медикаментозный и аллергический анамнез: аллергической реакции на лекарственные препараты и продукты питания не выявлено. 10. Профилактические прививки: ребенок не привит. 11. Эпидемиологический анамнез: гепатиты, туберкулез, венерические заболевания в семье мама ребёнка отрицает. Был контакт с инфекционным больным ( старшая сестра болеет ОРВИ). По тяжести состояния с диагнозом: Двухсторонняя очаговая пневмония, острое течение, тяжелой степени тяжести. ДН I-II ст. Инфекционный токсикоз. Инфекционно-токсическая нефропатия, находилась в ОРИТ с 27.10.07. по 1.11.07. V. Настоящее состояние больного (S a us praese s) 1. Общая оценка состояния: Состояние тяжелой степени тяжести за счёт симптомов интоксикации (повышение температуры до 38-38,5о С, вялость, расстройство сна, снижение аппетита) и дыхательной недостаточности (одышка смешанного типа). Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Ребенок капризный, вялый. Нервно - психическое развитие соответствует возрасту ребёнка. 2. Исследование кожных покровов и видимых слизистых оболочек: Кожный покров чистый, бледного цвета, цианоз носо-губного треугольника. Эластичность кожного покрова удовлетворительная, кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек», элементов сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пустула и т.д.) нет. Тургор кожи удовлетворительный. Ногти овальной формы, деформация ногтевых пластинок, ломкость, исчерченность отсутствуют. Волосы русые, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки конъюнктив бледно-розового цвета, влажные, чистые. Подкожно-жировой слой: Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жировой складки в области нижних углов лопаток – 0,5 см, в околопупочной области – 1 см, на внутренней поверхности плеча – 0,5 см. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна. Периферических отеков, уплотнений, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфатические узлы: Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, передние и задние шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются. Мышечная система: Развитие мышц удовлетворительное, тонус в норме, одинаковый с обеих сторон.
Сила мышц слева и справа сохранена. Болезненность при пальпации отсутствует. Мышцы симметрично принимают участие при движении. Костная система: Кости не деформированы. Череп округлой формы, средних размеров. Большой родничок закрыт. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Грудная клетка бочкообразной формы. Конечности развиты пропорционально. Симптома «барабанных палочек» нет. При пальпации и поколачивании кости безболезненны. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Припухлость, флюктуация в области суставов отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная. Оценка физического развития ребёнка: Масса тела 10,3 кг (соответствует норме), рост 76 см (соответствует норме). Индекс массы тела – 17,83 кг/м2. Окружность головы – 45,5 см, грудной клетки - 48 см. Физическое развитие ребёнка соответствует возрасту. Система органов дыхания Осмотр: Нос имеет нормальную форму. Носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой (ринит). Отделяемое из носа слизистого характера, носовых кровотечений нет. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи не обнаружено. Грудная клетка бочкообразной формы, над- и подключичные ямки слегка сглажены, ребра расположены горизонтально, лопатки слегка выступают от задней поверхности грудной клетки. Осанка не нарушена. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения ритмичны, симметричны. ЧДД- 60 в минуту. Отмечается смешанная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон. Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии: над всей поверхностью лёгких - лёгочный звук, в нижних долях обоих легких отмечается притупление звука. Данные топографической перкуссии: Результаты топографической перкуссии: Нижняя граница: Топографические линии Правое легкое Левое легкое Срединно-ключичная VI ребро - Средняя подмышечная VIII ребро IX ребро Лопаточная IX ребро X ребро Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание; влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе, справа и слева. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум отсутствуют. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью легких. Система органов кровообращения Исследование сердца Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок и верхушечный толчок не визуализируются. Сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, яремной ямки, подложечной области - отсутствуют. Осмотр артерий и вен: «пляска каротид» не просматривается. Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, ограниченный, ритмичный. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание не пальпируются.
В табачном дыме его содержится 05-1 %. В кухне при горении 3 горелок в течение 2 часов концентрация СО увеличивается в 11 раз. Бытовые отравления угарным газом занимают ведущее место среди ингаляционных отравлений, а смертельные исходы при них составляют 17,5% от общего количества смертельных отравлений. Острое отравление оксидом углерода может протекать в молниеносной и замедленной форме. Молниеносная форма отравления развивается при очень высоких концентрациях СО: человек моментально теряет сознание и буквально в первые же секунды в судорогах погибает. При отравлении в легкой степени тяжести возникают сильная головная боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышка, тошнота, шаткая как у пьяного походка, зрачки расширены. В более тяжелых случаях появляется оцепенелость, сонливость, затемнение сознания и весьма характерный признак резкая мышечная слабость, особенно в нижних конечностях, причем она настолько велика, что отравленный не в состоянии самостоятельно встать и выйти из помещения. Неотложная помощь
1. Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни)
2. История болезни - терапия (острая очаговая пневмония)
3. История болезни - терапия (острая левосторонняя нижнедолевая пневмония)
4. История болезни по терапии - пневмония
5. История болезни - Оториноларингология (острый двусторонний гайморит)
9. История болезни - Инфекционные болезни (острый вирусный гепатит В)
10. История болезни - Оториноларингология (острый левосторонний гайморит)
11. История болезни - хирургия (острый холецистит)
12. История болезни: Острый панкреатит
13. История болезни - Инфекционные болезни (острый вирусный гепатит В)
14. История болезни - Офтальмология (острый серозный иридоциклит)
15. История болезни - острый пиелонефрит
16. История болезни ребенка с диагнозом острый аппендицит
17. История болезни - Сообщающаяся водянка оболочек правого яичка
18. Вирусный гепатит А (история болезни)
19. Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр. А. (история болезни)
20. История болезни (учебная) по клиндиагностике
21. История болезни
25. Учебная история болезни по хирургии
26. История болезни по гинекологии: хронический сальпингооофорит
27. Туберкулез. История болезни
29. История болезни по пропедевтике (Цирроз печени)
30. Послеоперационная вентральная грыжа (история болезни)
31. Хронический калькулезный холецистит (история болезни)
32. История болезни по эндокринологии
33. История болезни по офтальмологии - Катаракта
34. История болезни - желчнокаменная болезнь
36. Гипертоническая болезнь 3 степени (история болезни)
41. История болезни
42. История болезни
43. История болезни
44. История болезни
45. История болезни
46. История болезни
47. История болезни
48. История болезни
49. История болезни
50. История болезни (стенокардия)
51. История болезни (терапия) язвенная болезнь
52. История болезни - Акушерство (беременность 30-31 неделя, угроза прерывания)
53. История болезни - Акушерство (история родов)
57. История болезни - Дерматовенерология (Склеродермия)
58. История болезни - Детские болезни (инфекция мочевыводящих путей)
59. История болезни - Иммунология (атопический дерматит)
60. История болезни - Инфекционные болезни (буллезно-геморрагическая рожа)
61. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит C)
62. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
63. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
64. История болезни - Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)
65. История болезни - Клиническая фармакология (ревматизм)
66. История болезни - Неврология (гипокинетический-гипертонический синдром)
67. История болезни - Неврология (правосторонний центральный гемипарез)
68. История болезни - Неврология (резедуальная энцефалопатия)
69. История болезни - Неврология (резидуальные явления перинатального поражения)
73. История болезни - Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип)
74. История болезни - Педиатрия (аллергический дерматит)
75. История болезни - Педиатрия (атопическая бронхиальная астма)
76. История болезни - Педиатрия (врожденный порок сердца)
77. История болезни - Педиатрия (план истории болезни)
78. История болезни - Педиатрия (правосторонний паротит)
79. История болезни - Педиатрия (хронический тонзиллит)
80. История болезни - Перелом шейки бедра
81. История болезни - Психиатрия (шизофрения)
82. История болезни - Стоматология (Перелом нижней челюсти в области 8)
83. История болезни - Травматология (артрит)
84. История болезни - Фтизиатрия (очаговый туберкулез)
85. История болезни - Хирургия (аппендицит)
89. История болезни - Эндокринология (сахарный диабет)
90. История болезни - вибрационная болезнь
91. История болезни - кожные болезни (дисгидротическая экзема)
92. История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)
93. История болезни - кожные болезни (обширный псориаз)
94. История болезни - кожные болезни (псориаз)
95. История болезни - кожные болезни (распространенный псориаз)
96. История болезни - крапивница
97. История болезни - оториноларингология (искривление носовой перегородки)
98. История болезни - педиатрия (хронический пиелонефрит)