![]() |
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
![]() |
История болезни по гинекологии: хронический сальпингооофорит |
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. кова Наталья овна Возраст: 24 года Семейное положение: вдова Профессия: продавец, трудовой стаж: 3 года Время поступления в клинику: 14 января 1997 года. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в торговой школе. После чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное. ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1992 году перенесла послеродовой эндометрит. ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ Не курит. Алкоголь не употребляет. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические реакции на лекарственные вещества: гемодез, антибиотики пенициллинового ряда. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные. Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 1996 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением. ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого с предварительным диагнозом: "Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность." Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.
ОБЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг. Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст. Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное. Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ S a us ge i alis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные. P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты лабораторных исследований: 1. Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,3х10^12/л Hb- 132 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 10х10^9/л эозинофилы- 1% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 66% Лимфоцитов- 29% Моноцитов- 3% CОЭ- 3 мм/ч 2. Биохимический анализ крови. Общ. белок 72 г/л Альбумины 62 (1 3, (2 9, ( 12, ( 14 Калий 4,1 мкмоль/л Креатинин 73 ммоль/л Билирубин общ. 12 мкмоль/л Сахар 3,9 ммоль/л 3. Анализ мочи. Цвет желтый Белок 0 Прозрачность прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 3-5 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения 4. Цитологическое исследование. Цервикальный канал - типический цервикальный эпителий, кровь.
Шейка матки - типический плоский эпителий, кровь. Влагалище - преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%. 5. Исследование на гонококк. Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10 лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20 флора Гр (-) флора Гр (-) Гонококки не обнаружены. Результаты инструментальных исследований: 1. УЗИ органов малого таза. Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла - метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита. Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить. Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить. При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эктопию шейки матки. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла - метроррагия. Эктопия шейки матки. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы.
Кроме того, необходимо произвести тщательное изучение истории болезни, чтобы оценить суицидальный риск в долговременной перспективе по окончании острого психоза. У пограничного пациента с острой угрозой самоубийства сочетание хронической импульсивности с маниакальным или депрессивным эпизодом служит показанием к госпитализации даже в том случае, когда история пациента хорошо изучена и не свидетельствует об опасности и когда пациент установил психотерапевтические взаимоотношения с психиатром, проводящим обследование. Быть может, самым опасным периодом при терапии такого пациента является период выздоровления после острой психотической депрессии. Суицидальные попытки чаще всего приходятся на этот период, а суицидальные намерения труднее выявить, поскольку они занавешены вновь появившимися признаками тяжелой патологии характера. Преждевременная выписка в связи с быстрым симптоматическим улучшением депрессии у пациента, который к тому же искренне отрицает свои суицидальные намерения, является основным фактором, способствующим совершению самоубийства после выхода из госпиталя
1. История болезни по инфекционным болезням, диагноз - Гепатит B
2. История болезни (терапия) язвенная болезнь
3. История болезни - терапия (гипертоническая болезнь II степени)
4. История болезни - терапия (ишемическая болезнь сердца)
5. История болезни - терапия (язвенная болезнь)
9. История болезни - Гинекология
10. Профессиональные болезни: силикоз, вибрационная болезнь
11. Миома матки, кистома левого яичника (история болезни)
12. Атопический дерматит, локализованная форма (история болезни)
13. Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости (история болезни)
14. История болезни (учебная) по клиндиагностике
15. История болезни
16. История болезни по хирургии - рак пищевода
17. История болезни по хирургии - рак желудка
18. История болезни по педиатрии - хронический энтероколит
19. Учебная история болезни по хирургии
21. История болезни (туберкулез)
25. Сr ректосигмоидного отдела (история болезни)
26. Желчекаменная болезнь (ЖКБ, история болезни)
27. История болезни по педиатрии - Железодефецитная анемия тяжелой степени
28. История болезни по дерматовенерологии
29. История болезни- розовые угри
31. Множественная миелома, диффузно-узловая форма (история болезни)
32. Железодефицитная анемия тяжелой степени (история болезни)
33. Атопический дерматит. История болезни
34. История болезни по терапии
35. Акушерство, История болезни
36. История Болезни язвенная болезнь
37. История болезни
41. История болезни
42. История болезни
43. История болезни
44. История болезни
45. История болезни (Акушерство) Сальпингит
46. История болезни (терапия )
47. История болезни - Акушерство (беременность 30-31 неделя, угроза прерывания)
48. История болезни - Акушерство (история родов)
49. История болезни - Акушерство (история родов)
50. История болезни - Глаукома
51. История болезни - Дерматовенерология (Склеродермия)
52. История болезни - Детские болезни (инфекция мочевыводящих путей)
53. История болезни - Иммунология (атопический дерматит)
57. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
58. История болезни - Инфекционные болезни (острая дизентерия)
59. История болезни - Инфекционные болезни (острый гепатит В)
60. История болезни - Клиническая фармакология (---)
61. История болезни - Неврология (артериовенозная мальформация)
62. История болезни - Неврология (оливопонтоцеребеллярную дегенерацию)
63. История болезни - Неврология (рассеянный склероз)
64. История болезни - Неврология (резедуальная энцефалопатия)
65. История болезни - Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия
66. История болезни - Онкология (рак желудка)
67. История болезни - Оториноларингология (левосторонний хронический гнойный тип)
68. История болезни - Оториноларингология (острый левосторонний гайморит)
69. История болезни - Оториноларингология (фурункул крыла носа)
73. История болезни - Педиатрия (врожденный порок сердца)
74. История болезни - Педиатрия (план истории болезни)
75. История болезни - Педиатрия (правосторонний паротит)
76. История болезни - Педиатрия (хронический тонзиллит)
77. История болезни - Профессиональные болезни (пневмокониоз)
78. История болезни - Рожа (Хирургия)
79. История болезни - Терапия (панкреатит)
80. История болезни - Фтизиатрия
81. История болезни - Хирургия
82. История болезни - Хронический лимфолейкоз
83. История болезни - Хронический мезоэпитимпанит
84. История болезни - Эндокринология (план написания)
85. История болезни - Эндокринология (сахарный диабет II типа)
89. История болезни - кожные болезни (красный плоский лишай)
90. История болезни - кожные болезни (ограниченная склеродермия)
91. История болезни - кожные болезни (распространенная микробная экзема)
92. История болезни - кожные болезни (рожистое воспаление лица)
93. История болезни - нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)
94. История болезни - оториноларингология (искривление носовой перегородки)
95. История болезни - педиатрия (хронический пиелонефрит)
96. История болезни - психиатрия (шизофрения)
97. История болезни - терапия (ИБС)
98. История болезни - терапия (ИБС)