![]() |
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
![]() |
Современное течение и лечение инфекционного эндокардита |
СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА. Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это поражение эндокарда с преобладанием его альтеративно–деструктивных изменений, которое служит источником бактериемии и эмболии и вызывается различными неспецифическими возбудителями. Инфекционный эндокардит обычно вызывают грамположительные кокки. Вероятность стафилококковой этиологии наиболее высока у инъекционных наркоманов, а также при катетерном сепсисе. Эндокардит, вызванный грамотрицательной микрофлорой и грибами, встречается довольно редко, обычно у наркоманов и больных с искусственными клапанами. Клиническая картина инфекционного эндокардита зависит от возбудителя. Хотя зеленящий стрептококк обычно приводит к развитию классического подострого бактериального эндокардита, а S. aureus – острого, каждый из этих возбудителей может вызвать как острый, так и подострый эндокардит. Острый бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10 суток), и течение его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный эндокардит чаще протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием, субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями (нефрит, артралгии, петехии, узелки Ослера, пятна Джейнуэя) и эмболическими осложнениями (инфаркт почки, селезенки, инсульт). Обычно при подостром бактериальном эндокардите поражаются исходно измененные клапаны. Эндокардит левых камер сердца, поражающий аортальный и митральный клапаны, чаще всего наблюдается у людей среднего и пожилого возраста с предшествующим поражением клапанов. Чаще всего к развитию эндокардита приводят стоматологические вмешательства, инструментальные исследования мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта, а также бактериемия, распространяющаяся из очагов инфекции. Эндокардит правых отделов сердца (трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии) чаще встречается у инъекционных наркоманов и у больных в стационаре, которым установлены внутрисосудистые катетеры. Несмотря на значительный прогресс знаний современного врача об инфекционном эндокардите, большую техническую вооруженность медицинских учреждений (совершенствование бактериологических и иммунологических методов исследования, применение трансторакальной цветной доплерэхокардиографии и др.), диагностика этого заболевания сложна и обычно не своевременна, т.е. диагноз ставится когда уже сформирован резко выраженный клапанный порок сердца, иногда с признаками сердечной недостаточности. В то же время наблюдается тенденция к гипердиагностике этого заболевания, зачастую основывающейся на лихорадке и данных инструментального исследования. В настоящем докладе приводится статистика, собранная за последние 10 лет в центральной клинической больнице Медицинского центра и факультетской терапевтической клинике Российского Государственного Медицинского Управления. За это время наблюдались 152 больных ИЭ. Всем больным проводили обычные при подозрении на ИЭ исследования: определение уровня циркулирующих иммунных комплексов, бактериальных антигенов и антител, иммуноглобулинов, а также эхокардиографию, клинические анализы крови и мочи.
Значительную часть ИЭ последнего десятилетия составляют так называемые нозокомиальные эндокардиты, часто зависящие от медицинской деятельности. Сюда в первую очередь относятся эндокардиты при длительно используемых интравенозных катетерах, в последующем инфицируемых, с наиболее частым развитием эндокардита трехстворчатого клапана, иногда с инфицированными эмболиями ветвей легочной артерии и инфарктными пневмониями. Подобный эндокардит, описанный M. erpe i g и L. Wei s ei , наблюдался у 12 подобных больных, у 2 – эндокардит локализовался не только на трехстворчатом, но и на митральном клапане. Достаточно трудно рано дифференцировать лихорадочное состояние у больного с венозным катетером и начинающийся на этом фоне ИЭ. Отмечен случай, когда ИЭ трикуспидального клапана развился в результате лазерного облучения крови с использованием специального внутривенного катетера. При бактериологическом исследовании повторно был высеян золотистый стафилококк. Приведенный случай демонстрирует типичное развитие ИЭ после внутрисосудистых манипуляций. К группе нозокомиальных эндокардитов относится эндокардит при хроническом гемодиализе. Наблюдалось 5 подобных больных, у 3 – ИЭ развился на трикуспидальном, у 1- на митральнои и у 1 – на трикуспидальном и митральном клапанах. ИЭ при хроническом гемодиализе склонны к рецидивирующму течению и, в итоге, к неблагоприятному исходу, хотя при активной терапии удается добиться длительной ремиссии (у одного из наблюдаемых больных – до 1,5 года). По всей вероятности, для рецидивирующего течения ИЭ у больных с ХПН могут иметь значение не только постоянное существование артериовенозной фистулы, но и глубокие нарушения иммунологической реактивности. К описанной группе близко примыкает ИЭ наркоманов. Число таких пациентов в последние годы значительно возросло; наблюдались 18 больных. Как правило, это так же не стрептококковые эндокардиты, поражающие в первую очередь трехстворчатый клапан и имеющие рецидивирующее течение. Так, описан больной с так называемым героиновым эндокардитом, у которого в течение 3 лет наблюдались 8 рецидивов ИЭ, во время одного из них ему было проведено протезирование митрального клапана. Эндокардит искусственных клапанов также можно отнести к нозокомиальным. Он встречается у 1-4% больных после протезирования. Раннюю инфекцию (в течение 2 месяцев после операции) обычно вызывают S aph. aureus, S aph. epidermidis, грамотрицательные палочки, Ca dida spp. и другие условно-патогенные микроорганизмы. Диагностика данного осложнения затрудняется тем, что преходящая бактериемия и лихорадка в послеоперационном периоде отмечается у многих больных. Однако, возможность его развития необходимо рассматривать всегда, когда после протезирования клапанов бактериемия длительно сохраняется. Поздний эндокардит искусственных клапанов (2 месяца после операции и позже) обычно вызывают те же микроорганизмы, что и подострый бактериальный эндокардит естественных клапанов. К относительно новым ИЭ, которые могут представлять значительные трудности для диагностики, относятся эндокардиты при застойной и гипертрофической кардиомиопатии, а также пристеночный эндокардит, сопровождаемый абсцессами миокарда и эндокардит при пролабировании митрального клапана.
Следует особо подчеркнуть, что в настоящее время у больных ИЭ весьма редко и только при отсутствии адекватного лечения развивается генерализованный сепсис. В начальный же период заболевание начинается с небактериального тромбоэндокардита, чаще всего на аортальном клапане, после чего при наличии достаточно длительной и массивной бектериемии патогенными микроорганизмами, стресса, или (и) стойкого иммунологического неблагополучия инфекция оседает на уже измененном тромбоэндокардитом клапане. В этом случае инфекционный процесс длительно развивается в сердце, поражая клапаны миокарда, и, значительно реже, перикард; и только при поздней диагностике и длительном отсутствии адекватной терапии выявляется клиническая картина генерализованного сепсиса. Чрезвычайно важным методом диагностики ИЭ является эхокардиография, которая позволяет обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования клапанного порока – основные симптомы ИЭ. Современная аппаратура дает возможность выявить вегетации у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной эхокардиографии и у 95% - при применении чреспищеводного датчика. При использовании высококачественной аппаратуры достаточно часто диагностируют абсцессы клапанов, разрывы хорд, подвижные вегетации с угрозой эмболии. В то же время нет единой точки зрения о поведении вегетаций после излечения эндокардита (часть авторов считает, что этот симптом сохраняется в неизмененном виде в течение по крйней мере 3 лет после клинического излечения). Кроме того, плохо видны вегетации размером менее 3 мм, плоские вегетации; у больных пожилого и старческого возраста весьма трудна дифференциальная диагностика с сигналами, зависящими от отложения извести на клапанах, и вегетациями. Значительные трудности представляет диагностическая оценка результатов посева крови, так как некоторые микроорганизмы плохо культивируются, а также возможно загрязнение сред, посевов персоналом и т.д. Наиболее достоверным может считаться выделенный возбудитель, когда он высевается повторно или в нескольких посевах, особенно на высоте лихорадки. По данным Вашингтонского медицинского университета в посевах крови рост микроорганизмов выявляется более чем у 90% больных эндокардитом. При подостром бактериальном эндокардите наиболее информативен посев крови (трижды на протяжении 24 ч.). Однако, после 1-2 недельной антимикробной терапии выявить возбудитель удается значительно реже. Острый бактериальный эндокардит требует неотложного лечения, поэтому все 3 забора крови необходимо сделать из разных вен в течение 1 часа перед началом эмпирической терапии. При подозрении на труднокультивируемый возбудитель культуру следует инкубировать в течение 4-х недель. Особенностью ИЭ последнего десятилетия является увеличение количества больных пожилого и старческого возраста. Диагностика у них представляет значительные трудности, т.к. в этой возрастной группе чаще наблюдается “лихорадка неясного генеза”, менее достоверны данные эхокардиографии из-за меньшей акустической доступности и часто встречающихся отложений кальция на клапанном аппарате. В этой возрастной группе приходится проводить дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями, сопровождающимися высокой лихорадкой.
Однако современные методы лечения во многом основаны на таблетках или лекарственных препаратах, устраняющих не причину заболевания, а его симптомы. В юности я часто страдал запорами, что впоследствии вызвало геморрой. В течение большей части моей жизни это причиняло мне боль и неудобства. Лечащий врач прописал слабительное от запора и разные отвары от геморроидальных узлов. Почему он не сказал мне, что запоры вызваны употреблением пищи, рекомендованной «человеком разумным» вместо питания, назначенного мне матерью-природой? Нам ведь не приходит в голову закачивать дизельное топливо в мотор, работающий на бензине. Уверен, что время от времени мы все пользуемся болеутоляющими средствами. У некоторых они вызывают привыкание. Но боль – это не заболевание, а симптом. Тело подает сигнал о каких-то неполадках. Снятие болевых симптомов может обернуться значительно более серьезной бедой, чем отключение индикатора уровня масла в машине. Любой мало-мальски компетентный доктор подтвердит, что иммунная система является самым мощным и эффективным оружием для предотвращения и лечения заболеваний
2. Иммунобиологические препараты для диагностики, лечения, профилактики инфекционных заболеваний
3. Особенности лечебной тактики и показания к оперативному лечению при прочих формах ОКВОПТ
4. Диагностика, лечение, тактика при утоплениях на догоспитальном этапе
5. Исследование "Тактика морского боя"
9. Синдром раздраженного кишечника: этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения
10. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиническая картина, принципы лечения
11. Эпизоотология и инфекционные болезни сельскохозяйственных животных
14. Ученые, внесшие вклад в лечение и изучение сердечно сосудистой системы
15. Клиника Диагностика и Лечение Гиперпластических процессов эндометрии
16. История болезни по инфекционным болезням, диагноз - Гепатит B
17. Клиника и лечение трихомониаза у мужчин (Доклад)
18. Лечение хронического колита
19. Лечение и реабилитация инвалидов с помощью верховой езды
20. Лекарственные растения, применяемые для лечения сахарного диабета
21. Частная инфекционная иммунология. Особенности иммунитета при бактериальных и вирусных инфекциях
25. Современные аспекты диагностики и лечения ревматоидного артрита
26. Крипторхизм и его хирургическое лечение
28. Лечение туберкулеза костей и суставов
29. Диагностика и лечение сифилиса
30. Клиническая фармакология средств, применяемых для лечения гастродуоденальной патологии
31. Хирургическое лечение малых периферических опухолей легких
32. Мастит: этиалогия, патогенез, оперативное вмешательство и лечение
33. Медикаментозное лечение гипертонической болезни
34. Инфекционная безопасность пациента и медработников. Инфекционный контроль
37. Практикум по криминалистической тактике и методике расследования отдельных видов преступлений
41. Боль в спине (причины и лечение)
42. Хирургическое лечение малых периферических опухолей легких
43. Тактика гребли
44. СЕКВЕСТР КАК ИНСТРУМЕНТ "ЛЕЧЕНИЯ" БЮДЖЕТНОГО ДЕФИЦИТА (опыт США)
46. Сибирь в стратегии и тактике ЦК партии эсеров (1917–1922 гг.)
47. Программа, идеология, тактика. Устав партии Эсеров
48. Тактика бронетанковых войск в 1939—1945 гг.
49. Общие положения криминалистической тактики
50. Особенности тактики расследования убийств
51. Формы и тактика использования специальных познаний при расследовании преступлений
52. Тактика осмотра места происшествия
53. Лекарственные растения для лечения и профилактики заболеваний ЖКТ
58. Поствакцинальный синдром, диагностика, лечение, профилактика
59. Принципы лечения позднего токсикоза
60. Взаимодействие средств, применяемых для лечения соматических заболеваний, и психотропных препаратов
61. Патогенез и лечение запоров
62. Экстракорпоральная гемокоррекция при лечении аутоиммунных заболеваний глаз у детей
64. Диагностика и лечение рефрактерной стенокардии
65. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика
66. Латанопрост (Ксалатан) в лечении глаукомы
67. Применение статинов для лечения больных атеросклерозом
68. Современные возможности патогенетического лечения железодефицитной анемии у больных с миомой матки
69. Реноваскулярная артериальная гипертония: диагностика и лечение
73. Субклинический гипотиреоз: проблемы лечения
74. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых
75. Применение радиоактивного йода при лечении дифференцированного рака щитовидной железы
76. Лечение ретенции зубов и сопутствующей патологии
77. Инфекционный - хеликобактерный - гастрит у детей - первый шаг к язвенной болезни
79. Лечение ультразвуковым фонофорезом
80. Препараты для лечения патологий зрительных органов
81. Диагностика, лечение и профилактика урогенитальных инфекций
82. Трихомониаз. Классификация, клиника, лечение.
83. Антигистамины
84. Инструкция по лечению и профилактике сифилиса
85. Cахарный диабет, диагностика и лечение
89. Комплексное лечение квантовой и электромагнитной терапией
90. Применение имплантации коллагеновой губки в лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва
91. Лечение дистрофических заболеваний вульвы
92. Бетаксолол в лечении глаукомы
93. Лекролин в лечении хронических аллергических конъюнктивитов
96. Лечение доброкачественной гиперплазии
97. Лечение ВСД