|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Рациональная антибиотикотерапия пневмоний |
Фонарь садовый «Тюльпан». 
Ночник-проектор "Звездное небо и планеты", фиолетовый. ВВЕДЕНИЕ Проблема рациональной антибиотикотерапии пневмоний (и тесно связанные с ней вопросы этиологической диагностики легочных воспалений) относится к числу весьма актуальных в современной интернологии. Несмотря на впечатляющее совершенствование антибактериальных средств повсеместно отмечается увеличение числа и ухудшение исходов пневмоний. Так, в частности, заболеваемость пневмониями в Вооруженных Силах РФ возросла за последние годы более чем на 50%, а показатели больничной летальности в течение последнего десятилетия неизменно находятся на уровне 0,02-0,03% и 0,05-0,06% для военнослужащих срочной службы и офицеров кадра соответственно. Весьма важным представляется и тот факт, что этиологическая структура, а значит и дифференциальная диагностика пневмоний за последние десятилетия существенно расширились, и похоже, этот процесс будет продолжаться. Наряду с известными пневмо-тропными инфекционными агентами появились и новые (Legio ella spp„ Chlamydia p eur o- iae, оппортунистические инфекции и др.), значительно изменившие и углубившие традиционные представления о легочных воспалениях. Серьезная озабоченность проблемой пневмоний привела в ряде стран, в т.ч. и в России к появлению сотасигельных рекомендаций (консенсусов) по диагностике и лечению этого заболевания, материалы которых широко использовались при подготовке настоящего пособия. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ Согласно современным представлениям под пневмониями следует понимать группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутри-альвеолярной воспалительной экссудации. Данное понимание сути болезни заложено и в Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) 1Х(1975 г.) и Х(1992 г.) пересмотров, где группа пневмоний строго обособлена от других очаговых воспалительных поражений легочной ткани неинфекционной природы. Так, из числа пневмоний исключены заболевания легких, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит), химическими (например, "бензиновая пневмония") факторами, а также имеющие аллергическое (гиперсенситивный пневмонит или "эозинофильная пневмония") или сосудистое происхождение (например, инфаркт легкого). Согласно МКБ IX и Х пересмотра, воспаления легких, вызываемые высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, краснуха, брюшной тиф, грипп и т.д.) рассматриваются в рамках соответствующего инфекционного заболевания и исключены из рубрики собственно пневмоний. Важным также представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и собственно пневмоний. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь, эпидемический грипп, безусловно являются ведущим фактором риска возникновения легочного воспаления. Однако, вызываемые вирусами изменения в легких называть пневмонией не следует, и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению этих двух состояний должен быть принципиально различным.
С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку бактериальная собственно пневмония качественно отличается чаще всего от интерсти- циального вирусного поражения легких. Следует упомянуть, что привычное для отечественных врачей словосочетание "острая пневмония" уже давно не используется за рубежом, поскольку пневмония является в принципе острым инфекционным процессом. Поэтому следует согласиться, 411) определение "острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним, особенно учитывая то обстоятельство, что диагноз "хроническая пневмония" практически вышел из употребления.ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ В связи с отсутствием в арсенале врача простого, быстро выполнимого, высокочувствительного и достаточно специфичного неинвазивного и экономичного метода идентификации респираторных инфекций выбор инициальной антибактериальной терапии пневмоний осуществляется эмпирически. В известной степени эмпирический подход к назначению адекватного антимикробного препарата или их комбинации преодолевается знанием конкретной эпидемической ситуации, учетом особенностей клинико-рентгено-логического течения легочного воспаления, а также индивидуальной переносимостью того или иного лекарственного средства. Общие подходы к выбору этиотропного лечения пневмоний могут быть сформулированы следующим образом: А. До начала лечения необходимо осуществить забор всех возможных биологических жидкостей для их полноценного бактериологического исследования. При этом не следует пренебрегать таким простым и быстро выполнимым методом диагностики, как бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты. Тщательный бактериоскопический анализ в ряде случаев позволяет поставить предварительный микробиолотический диагноз и способствует правильной интерпретации результатов посева. Б. Начальная антибактериальная терапия должна быть ориентирована на клинико- рентгенологические особенности течения заболевания и конкретную эпидемическую ситуацию. В. Знание этиологической структуры современных пневмоний (в идеале — перечня пневмотропных возбудителей, доминирующих в ряду возможных причин пневмоний в данном географическом регионе и/или лечебном учреждении). Г. Знание распространенности лекарственно-устойчивых штаммов наиболее актуальных возбудителей пневмоний (в частности, пневмококка) в конкретном лечебном учреждении. ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний Анализ актуальной кпинико-рентгенологической картины легочного воспаления имеет определенную предсказательную ценность в плане вероятной этиологии пневмонии. Наиболее очерченной формой заболевания является крупозная пневмония, облигатно связанная с пневмококковой инфекцией. Острое начало заболевания с потрясающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с "ржавой" вязкой мокротой, убедительная стето-акустическая и рентгенологическая симптоматика инфильтративного процесса в легких, результаты лабораторных исследований настолько характерны (см.
табл. 1), что диагностика крупозной пневмонии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное легочное воспаление едва ли не единственная из форм пневмонии, при которой клинический диагноз приравнивается к этиологическому (S rep ococcus p eumo iae-инфекция!!!). Определенным своеобразием отличаются в ряде случаев т.н. атипичные пневмонии, этиологически связываемые с микоплазменной, хламидиозной и легионеллезной инфекциями (см. табл. 2,3,4). К сожалению, в подавляющем большинстве случаев не удается .основываясь на анализе актуальной клинико-рентгенологической картины заболевания, высказаться с определенностью о вероятной этиологии пневмонии. Так, многочисленные исследования, проведенные в последнее время в разных странах, свидетельствуют, что между пневмониями, обусловленными S rep ococcus spp., Haemophilus i flue zae, S aphylococcus aureus, Legio ella p eumophila, Mycoplasma p eumo iae, Chlar ydia p eumo iae e psi aci, аэробной грам-отрицательной микрофлорой не существует сколь- нибудь существенных клинических, рентгенологических и лабораторных различий. Таблица 1. Отличительные признаки крупозного легочного воспаления Клинические Рентгенологиче Гематологическ Лабораторные признаки ские признаки ие изменения показатели Острое начало, Гомогенность Выраженный Гиперфибриногене- озноб, рвота, инфильтрации нейтрофильн ы мия (более 12 боль в доли и грудной клетке или сегмента лейкоцитоз мкмоль в литре) при вдохе Отчетливая Сдвиг лейкоци- Олигурия, плев- протеину- Цикличность, тарной рия, уробилинурия, стойко формулы: высокая Выпуклые палочкоядерный цилиндрурия температура границы нейтрофилез Выделение пневмо- тела, пораженной более 15%, критическое доли метамиелоци- падение темпера- туры ты в перифери- кокка из мокроты Отчетл ивость ческой крови аускультативных Токсигенная и зер- перкуторн ы х нистость нейтро- изменений в филов легких "Ржавая" или Анзозинофилия бурая, тягучая стекловид- ная мокрота Таблица 2. Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках легионеллезной инфекции Эпидемиологический анамнез — земляные работы; строительство; проживание вблизи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадочного заболевания в тесно взаимодействующих коллективах Клинический дебют болезни - острое начало, высокая лихорадка; одышка; сухой кашель; плевральные боли; цианоз; преходящая диарея; нарушение сознания; миалгии, артралгии Данные физического обследования — относительная брадикардия, влажные хрипы над зоной легочного поражения; шум трения плевры; длительно сохраняющаяся инспи-раторная крепитация Рентген-морфологические признаки — слабо отграниченные закругленные инфильтраты; прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному поражению; длительное разрешение рентгенологических изменений ( до 3-х месяцев и более) после клинического выздоровления Лабораторные исследования — относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко значительное увеличение СОЭ до 50-бОмм в час Таблица 4. Опорные диагностические признаки легочного воспаления в рамках Chlamydia psi aci - инфекции Эпидемиологический анамнез — профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей, семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания Клинический дебют болезни — острое начало, нередко выраженность лихорадочного и интоксикационного синдромов при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей Данные физического обследования — относительная "скудность" стетоакустической картины над пораженными участками легочной ткани, относительная брадикардия Рентген-морфологическая картина—очаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры Лабораторные исследования—нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное ускорение СОЭ Таблица 4.
Повторная рожа возникает более чем через 2 года после первичного заболевания. Очаги часто имеют другую локализацию. По клиническим проявлениям и течению повторные за болевания не отличаются от первичных. Осложнения. Флегмоны, флебиты, глубокие некрозы кожи, пневмония и сепсис встречаются редко. Прогноз. При адекватном лечении благоприятный. Диагностика. При выраженных изменениях на коже диагноз рожи ставится на основании острого начала заболевания с явлениями интоксикации, яркой отграниченной гиперемии, отека и других характерных изменений в области пораженного участка кожи. При дифференциальной диагностике необходимо исключить эритемы, дерматиты, экзему, абсцессы, флегмоны, тромбофлебиты поверхностных вен, эризипелоид и аллергические дерматиты. Лечение. Комплексное лечение больных рожей включает антибиотикотерапию, применение глюкокортикостероидов, неспецифических стимулирующих препаратов и физиотерапевтические процедуры. Первичная рожа и ранние рецидивы могут быть излечены при продолжительном применении антибактериальных препаратов
1. Принципы питания здоровых и больных детей старшего взраста(старше 1 года)
4. Формирование связной речи у детей пятого года жизни
9. Формирование связной речи детей пятого года жизни на занятиях с игрушками
11. Дифференцированный подход в обучении основным движениям (для детей 6-го года жизни)
12. Борьба Кубинского народа против режима Батисты и победа революции 1 января 1959 года
13. Хроническая пневмония у детей
14. Педиатрия (атипичные пневмонии у детей)
15. Экзаменационные билеты по валеологии за 1-ый семестр 2001 года
Средство дезинфицирующее "Аламинол 1", 1 литр, концентрат. 
Магическая кружка-мешалка, зеленая. 
Глобус Земли, политический, 250 мм. 17. Билеты по предмету ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ПО СТРАХОВАНИЮ за 1-ый семестр 2001 года
18. Основы экономической психологии - билеты за 1 семестр 2001 года
19. Ответственность за правонарушения (КоАП РФ) с 1 июля 2002 года. Таблица штрафов.
20. Билеты по прдмету ОСНОВЫ АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ за 1 семестр 2001 года
21. Патологическая анатомия пневмонии у детей
25. Регистрация статистических деклараций с 1 мая 2009 года
26. Гражданская авиация в годы Великой Отечественной войны
27. Отчёт по лабараторным работам по биологии за 1 семестр
29. Промышленное производство в Республике Беларусь в 90-х годах ХХ-го века
30. Итоги работы портов: Одесса, Ильичёвск, Николаев, Мариуполь и Херсон за 2003 год
31. Геодезия и картография. Создание топографических карт и планов масштаба 1:5000
32. Анализ бюджетного дефицита за 1990-1996 годы
Кружка фарфоровая "FIFA 2018. Забивака. Франция", 480 мл. 
Фотобумага "Lomond" для струйной печати, А4, 120 г/м, 100 листов, односторонняя, матовая. 
Кукла Эмили "Позаботься обо мне". 33. Организация сбора налогов в СССР в 60-е годы
34. Становление налоговой системы в начале 90-х годов в России
35. Гражданское законодательство России в 1 половине 19 века
36. Развитие Японии в 50е – 90е годы
37. Кодекс Наполеона 1804 года. Римское право древнейшего периода
41. Отечественная война 1812 года
42. Партизанское движение на Смоленщине в годы Великой Отечественной войны
43. Судебник 1550 года, его историческое значение
44. Судебная реформа 1864 года
45. От февраля к октябрю 1917 года
46. Россия в 90-е годы XX века
47. Социально-экономическая структура Верхнеудинска в феодальный период (середина XVII в.- 1862 год)
48. Экономическая политика партии большевиков в годы гражданской войны и строительства социализма
Цветные счетные палочки Кюизенера. 
Ростомер говорящий "Теремок". 
Подставка для ножей, 11x22 см, лавандовый. 49. Александр 1
50. О репрессиях в Алтайском крае в годы второй мировой войны
52. Конституция СССР 1924 года
53. Одесса в годы Первой Мировой Войны
58. История экономики России XX века. 1917-2000 годы
60. Структура государственных органов США по Конституции 1787 года
61. Основы общественно правового устройства РФ по Конституции 1993 года (TXT)
62. Государственный бюджет 2005 года
63. Анализ Закона РФ N1992-1 "О налоге на добавленную стоимость"
64. Формы воспитания детей, оставшихся без попечения родителей
Набор капиллярных ручек "Fine Writer 045", 20 цветов, 0,8 мм, пластиковая банка. 
Машинка закаточная винтовая "Мещёра-2". 
Аэрозоль Gardex "Extreme" от клещей, 150 мл. 65. Сравнение КЗОТа 1971 года и КЗОТа 2002 года
66. The Proverbs Are Children Of Experience (Пословицы - Дети Опыта)
67. Синонимия немецкого языка. Синонимический ряд и тематическая группа
68. Литература и искусство в годы Великой Отечественной войны
69. Особенности советского кинематографа в годы ВОВ
73. Билеты и ответы по обществознанию (2004-2005 уч. год)
74. Литература в годы Великой Отечественной войны
75. Нигилизм Базарова ("Отцы и дети" Тургенева)
76. Сатирическое изображение русской действительности 30х годов в романе "Мастер и Маргарита"
77. Роман Ивана Сергеевича Тургенева "Отцы и дети" в аспекте современного изучения классики
Качели подвесные детские. 
Табурет "Плетенка" складной (большой). 
Шкатулка-фолиант "Книга Соломона", 21x13x5 см. 82. "Отцы и дети" в романе Тургенева
83. "Отцы и дети" в русской критике
84. Образы детей и их роль в романе Достоевского "Преступление и наказание"
85. Базаров герой своего времени по роману Тургенева "Отцы и дети"
89. П.И.Чайковский - "Осенняя песня" (Октябрь) (из цикла "Времена года")
90. Анализ формы и средств выразительности хора № 19 "Гроза" из оратории Йозефа Гайдна "Времена года"
91. Гармонический анализ "Новеллетты" F-dur ор.21 №1 Р. Шумана
92. Последние годы жизни А.С.Пушкина
94. Военно-боевая деятельность М.И. Кутузова в Отечественной войне 1812 года по письмам и запискам
95. Партизанское движение в войне 1812 года
96. Ужесточение конфронтации между СССР и США в первой половине 80-х годов
Настольная игра "Гонки ежиков". 
Набор "Леди Баг и Супер Кот" Дизайн 2, 3 предмета (в подарочной упаковке). 
Бусы-прорезыватели "Черничный мусс". 98. Конституционный процесс в Украине. Конституция Украины 1996 года
99. Война 1812 года в истории народов России
100. Франция в годы второй мировой войны
Совок №5. 
