|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Амбулаторное ведение больных с хроническим гепатитом |
Крючки с поводками Mikado SSH Fudo "SB Chinu", №4BN, поводок 0,22 мм. 
Чашка "Неваляшка". 
Ночник-проектор "Звездное небо, планеты", черный. министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский университет имени с. д. асфендиярова Кафедра внутренних болезней (поликлиническое обучение) Утверждено на кафедральном совещании протокол № от Зав. кафедрой к. м. н. Бегимбетова Р. С. методические разработки для студентов V курса Тема: Амбулаторное ведение больных с хроническим гепатитом. Составила ассистент Калиева Г. А. АЛМАТЫ 1997 Г. Значение темы. Хронические гепатиты (ХГ) - не столь уж редкая патология среди больных терапевтического профиля. Поэтому столь актуально изучение их на цикле поликлинического обучения внутренних болезней. Цель занятия.1. Уметь диагностировать хронический гепатит, активность заболевания, стадию процесса. 2. Уметь определить тактику лечения больного хроническим гепатитом. 3. Уметь дифференцировано назначить лекарственные средства в зависимости от этиологии, активности процесса, стадии заболевания. 4. Уметь выписывать рецепты. 5. Уметь вести отбор больных на санаторно - курортное лечение. 6. Уметь назначать программу динамического наблюдения больных хроническим гепатитом. 7. Научиться работать с медицинскими документами: амбулаторная карта, статистический талон, направление на госпитализацию (выписка из истории болезни амбулаторного больного), санаторно-курортная карта. Требования к базовым знаниям. Студент должен знать: 1. Современную классификацию хронических гепатитов. 2. Этиопатогенез ХГ. 3. Клиническую картину ХГ. 4. Принципы лечения ХГ. 5. Основные группы лекарственных препаратов применяемых при лечении ХГ. 6. Общие показания для санаторно - курортного лечения. Литература.1. “Болезни печени.” С. Д. Подымова, Москва, Медицина, 1993. 2. “Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.” П.Я. Григорьев, Э. П. Яковенко, М., БПВ, 1996. 3. “Эволюция учения о хронических гепатитах. (вопросы классификации, терминологии, диагностики и лечения)”, Я. С. Циммерман, “Клиническая медицина”, 1996 № 8, с. 9. Содержание темы. ХГ - диффузное воспалительно - дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печёночных клеток, при сохранении дольковой структуры печени. В 1994 году на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос - Анджелесе была принята новая классификация, опирающаяся на 2 основополагающих фактора: этиологический и клинико-морфологический. Ведущей идеей новой классификации является признание того факта, что ХГ - это не единая болезнь, а клинический и морфологический синдромы, различной этиологии, проявляющиеся активным некровоспалительным процессом в печени, различной степени выраженности. В своём развитии он проходит несколько морфологических стадий, отражающих его динамику в зависимости от наличия и распространённости фиброзной ткани в печени вплоть до формирования цирроза печени как фатальной необратимой стадии единого патологического процесса. Новая классификация: По этиологии и патогенезу: 1) Хронический вирусный гепатит В 2) Хронический вирусный гепатит С 3) Хронический вирусный гепатит D (деьта) 4) Хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G, агент G В?) 5) Аутоиммунный гепатит: а) тип 1 (анти SMA, анти A A позитивный) б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный) в) тип 3 (анти SLА позитивный) 6) Лекарственно - индуцированный 7) Криптогенный (неустановленной этиологии) По клинико - биохимическим и гистологическим критериям: 1) По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени) а) минимальная б) слабо выраженная в) умерено выраженная г) выраженная 2) Стадия ХГ (определяется распространённостью фиброза и развитием ЦП) 0 - фиброз отсутствует 1 - слабо выраженный перипортальный фиброз 2 - умеренный фиброз с портопортальными септами 3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами 4) Цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и печёночно - клеточной недостаточности) Примечание: анти A A - антиядерные антитела; анти SMA - аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти F - актиновые и др.)
; анти LKM 1- аутоантитела к микросомам печени и почек; анти SLА - антитела к солюбилизированому печёночному антигену. При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции: а) репликации б) интеграции Из этой классификации исключены врождённые заболевания печени (гемахроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, дефицит ( антитрипсина). Не включены в классификацию и хронический холестатический гепатит, хронический реактивный гепатит, хронический алкогольный гепатит, который может протекать в различных клинико - морфологических формах. Исключение хронического алкогольного гепатита вызывает много споров. По новой классификации рекомендуется отказаться от терминов ХАГ, ХПГ, ХЛГ, исключив их из номенклатуры, так как они являются не обозначением разных болезней, а отражают степень активности патологического процесса в печени: ХПГ - мягкая форма с минимальной активностью, ХАГ - с умеренной или выраженной активностью, ХЛГ это ХАГ в стадии относительной ремиссии. Тяжесть течения определяется стадией ХГ критерием которой служит распространённость фиброза в печени и развитие цирроза печени. Диагностика хронических гепатитов.Диагностические критерии ХГ, как и любого другого заболевания, выявляются в ходе 3 этапов обследования и включают данные вирусологического, клинико - лабораторного и морфологического исследований. Клинические проявления ХГ определяются в первую очередь функциональным состоянием печени. На 1 этапе диагностического поиска необходимо выявить астеновегетативный, болевой, и диспептический синдромы. Следует заметить, что астеновегетативный и диспептический синдромы ранее традиционно связываемые с печёночно - клеточной недостаточностью, в наше время объясняются моторно - эвакуационными расстройствами двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися повышением интрадуоденального давления (дуоденостаз), нестерильностью дуоденального содержимого, дисбактериозом кишечника, моторными расстройствами толстого кишечника. Все эти явления объясняются изменением биохимического состава желчи, снижением концентрации желчных кислот. Выраженность этих синдромов при различных формах гепатита варьирует и зависит от активности процесса и функционального состояния печени. На 1 этапе также выявляется кожный зуд как признак холестаза, полиартралгии - боли преимущественно в крупных суставах. На этом этапе также анамнестически удаётся пролить свет на этиологию заболевания: предшествующий острый вирусный гепатит, переливания крови или её компонентов, донорство, частые прививки, наличие заболеваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, медикаментов обладающих гепатотоксичными свойствами. Среди этих лекарств следует назвать наиболее часто употребляемые: индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат и др. 2 этап диагностического поиска. Гепатомегалия - наиболее частый признак ХГ. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть умерено болезненна при пальпации. Степень гепатомегалии, характер её края зависит от активности ХГ. Спленомегалия возникает чаще как системная реакция ретикулогистиоцитарной ткани.
Желтуха , эпизодическая у больных ХПГ связана с выраженным обострением патологического процесса и обусловлена нарушением экскреторной функции печени, сочетается с другими проявлениями холестаза: ксантомы, ксантелазмы. Геморрагический синдром : кровотечения, кровоподтёки, “сосудистые звёздочки”, пальмарная эритема, очаговые нарушения пигментации при активизации воспалительных процессов в печени. Лимфоаденопатия - признак активности патологического процесса, обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной реакцией. Лихорадка наблюдается при ХАГ, связана со значительными иммунными реакциями ответственными за некроз гепатоцитов, кишечной эндотоксемией связанной с дисбактериозом и снижением фагоцитарной активности печени. Полиартрит напоминающий РА в сочетании с лихорадкой и кожным синдромом связан со значительными иммунными нарушениями и отложением иммунных комплексов в сосудах и синовиальных оболочках. Суставной синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени. Гинекомастия, аменорея, акне, стрии, сосудистые звёздочки при ХАГ связаны с нарушением метаболизма гормонов в печени. Миалгии, миопатии, фиброзирующий альвеолит, миокардиты, кардиопатии, серозиты, синдром Шегрена, Рейно - редко встречаются при ХАГ. При ХАГ высокой активности часто выявляется хронический интерстициальный нефрит. 3 этап диагностического поиска. Лабораторно - инструментальная диагностика. Для цитолитического синдрома характерно повышение в плазме крови концентрации АсАТ, АлАТ, ГЛДГ (глутаматдегидрогеназы), АДГ5, ферритина, сывороточного железа. В оценке степени активности особое значение придаётся содержанию АсАТ, АлАТ. Повышение концентрации в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная степень активности, от 5 до 10 раз - средняя степень, свыше 10 раз - высокая степень активности. Нормальный уровень трансаминаз не может гарантировать отсутствие активности, в этих случаях необходимо длительное наблюдение. В последнее время для определения активности ХГ используют определение титра Р - белков, являющихся внеклеточными участками рецепторов мембран гепатоцитов и циркулирующих в крови. Повышение их уровня (методика А. Я. Кульберга) указывает на некроз гепатоцитов (норма - 1 : 6000 - 8000) и служит маркером активности некровоспалительного процесса в печени. Повышение уровня Р - белков обычно коррелирует с уровнем аминотрансфераз, но является более чувствительным тестом. Мезенхимально - воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ, гексозы, серомукоида; сдвиги в клеточных и гуморальных реакциях (РФ, антитела к субклеточным фракциям гепатоцитов: ДНК, печёночному липопротеиду; антимитохондриальные и антиядерные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, изменение количества и функциональной активности Т и В лимфоцитов и их субпопуляций. Синдром печёночно - клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы, ( липопротеидов.
Проникая в клетки печени, вирус начинает размножаться и вызывает разрушение (некроз) печеночной ткани. Организм начинает сопротивляться этой интервенции и мобилизует силы иммунитета. При гепатите А этих сил достаточно, и вирус в конце концов изгоняется, при других же видах процесс затягивается и переходит в хроническую форму. Хронические гепатиты могут протекать по-разному, иногда совершенно бессимптомно. Человек, являясь носителем вируса, представляет опасность для окружающих, поэтому инъекции и другие медицинские процедуры ему должны выполняться отдельными инструментами, следует всегда предупреждать врачей о вирусе. При спокойном доброкачественном прохождении заболевания у больных отмечается небольшая слабость, повышенная утомляемость, тупые умеренные боли в правом подреберье, незначительное увеличение печени, иногда тошнота, горечь во рту. Такой гепатит лечится амбулаторно и не требует больших усилий. Однако в этом случае для установления диагноза больной должен пройти соответствующее обследование (исследуется кровь, моча, выполняется УЗИ печени или сканирование)
1. Хронические гастриты у детей: принципы диагностики
2. Средства для лечения больных хроническим колитом
11. Основы ведения наступления подразделениями и частями
12. Сравнение договоров подряда и купли - продажи, форма расчета-инкассо, типы ведения бизнеса
13. Право власностi та право повного господарського ведення: спiльне та вiдзнаки
14. Освобождение от уголовного наказания. Амнистия. Помилование. Судимость
15. Сущность права хозяйственного ведения по законодательству РФ
16. "Освобожден народ, но счастлив ли народ ?" по поэме Некрасова "Кому на Руси жить хорошо"
Деревянный конструктор 3 в 1 "Первые сказки", 30 деталей. 
Набор детской складной мебели Ника "Азбука" (КУ1). 
Жидкое средство для стирки детских вещей "Meine Liebe", 800 мл. 17. Оккупация и освобождение Кубани
18. Система компьютерного ведения документации
19. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиническая картина, принципы лечения
26. Лечение хронического колита
27. Дополнительные методы обследования легочных больных. Основные синдромы при заболеваниях легких
28. Роль медсестры руководителя в организации лечения и ухода за больными с психическими расстройствами
29. Основные методы обследования больного
30. Организация и контроль питания больных
31. Оздоровительная и лечебная физкультура в системе реабилитации больных при гиподинамии
32. Микробный пейзаж раны у больных сахарным диабетом
Держатель-рулетка для бейджей "Style", желтый. 
Шары Ньютона "Эврика", металл (арт. 98085). 
Пленка воздушно-пузырчатая 2-х слойная, плотность 75 г/кв.м. 33. Влияние эмоциональных отклонений на внутреннюю картину болезни (на примере онкологических больных)
34. Освобождение от уголовной ответственности
35. Освобождение от уголовной ответственности
36. Освобождение от уголовной ответственности
37. Освобождение от уголовного наказания. Амнистия. Помилование. Судимость
41. Ведение делопроизводства в филиале "Павловомежрайгаз"
42. Содействие устойчивому ведению сельского хозяйства и развитию сельских районов
43. Открытие и ведение счетов юридических лиц в коммерческом банке
44. Проблема открытия и ведения валютных счетов резидентами
45. Ведение кассовых операций в РФ
46. Особенности ведения бизнеса в Китае (The peculiarities of marketing strategy development in China)
47. Освобождение Москвы и воссоздание русской государственности (1612-1618 гг.)
48. Крестьянская реформа: освобождение крестьян
Стиральный порошок "INDEX", универсал, 6000 грамм. 
Карандаши цветные "Kores", 36 цветов, с точилкой. 
Подставка для колец Zoola "Кошка", хром. 49. Военные моряки в освобождении северо-восточного Китая
50. Уроки и выводы из опыта развязывания и ведения агрессии США и НАТО против Югославии
51. Маркетинг как ведение боевых действий
52. Освобожденный Прометей. Шелли Перси Биши
53. «Народ освобожден, но счастлив ли народ?»
57. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика
58. Применение статинов для лечения больных атеросклерозом
59. Диагностика и лечение синдрома «сухого глаза» у больных, получающих b-адреноблокаторы
60. Особенности агрегации тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца
61. Рекомендации по питанию для больных, перенесших операцию на желчном пузыре
62. Синдром хронической усталости
63. Лечение больных с черепно-мозговой травмой
Кухня для кукольного домика "Конфетти". 
Стержни шариковые "Left Right", 10 штук, 0,3 мм, синие. 
Щетка-сметка автомобильная для снега, телескопическая, поворотная, со скребком и водосгоном, 980-1450. 65. Инфекционно-воспалительные осложнения у хирургических больных
66. Состояние онкоурологической помощи больным в России, 1997 г.
67. Теста Келли и эффективность психотерапии у больных опийной наркоманией
68. Неотложные состояния при хроническом алкоголизме
73. Адаптивная физическая культура в системе больных наркоманией
74. Диагностика хронической почечной недостаточности
75. История болезни - Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)
76. История болезни - Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип)
77. История болезни - Хронический лимфолейкоз
78. История болезни - Хронический мезоэпитимпанит
79. История болезни - педиатрия (хронический неспецифический энтероколит)
80. История болезни - терапия (хронический колит)
Велобег "Slider" с ручным тормозом (цвет: матовый черный, 12"). 
Набор "Юный конструктор № 1", 137 деталей. 
Съемный чехол для матраса Зёвушка "Фабрика облаков" (simple). 81. История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит)
82. Лейкоцитарный индекс интоксикации у больных с желчно-каменной болезнью.
83. Литература - Терапия (ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ)
84. Литература - Терапия (Хронический лифолейкоз)
85. Методология диагностики торакальных больных
90. Сравнительный анализ гематологических показателей крови у больных с острой пневмонией и гриппом
91. Хроническая эмпиема плевры
92. Хронические гепатиты, лечение, патогенез
95. Терапия (хронический обструктивный бронхит)
96. Хирургия (Хронический панкреатит и экзокринная недостаточность
Комплект постельного белья 1,5-спальный "Hello Kitty" (с наволочкой 50х70 см). 
Матовая двусторонняя бумага для струйных принтеров "Lomond", 130 г/м2, 100 листов, А4. 
Точилка механическая "KW-Trio", с контейнером, 1 отверстие. 97. Средства самоконтроля больных сахарным диабетом
98. Лечение больных с синдромом диспепсии
99. История болезни - педиатрия (хронический неспецифический энтероколит)
