![]() |
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
![]() |
История болезни, острая тугоухость |
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ. Кафедра ОТОРИНОЛЯРИНГОЛОГИИ. Заведующий кафедрой профессор Анютин Р.Г. Преподаватель ассистент кафедры Рябинин В.А. История болезни. Ф.И.О. Пациента - Смирнова. Куратор: Студент V курса 11 группы леч.веч. Флёров И.С. Москва. 2001 год. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ. Ф.И.О. Смирнова. Возраст 63 года Место жительства г.Москва Профессия Инженер-конструктор (на пенсии) Дата госпитализации 18.XII.2001г. Диагноз при поступлении острая тугоухость Жалобы при поступлении На чувство заложенности, снижение слуха справа. A am esis Morbi. Считает себя больной около 2,5 недель, когда появились жалобы на кратковременное снижение зрения справа, «паутину» перед правым глазом, прошло самостоятельно, однако через несколько дней проснувшись сутра почувствовала резкую заложенность в правом ухе, резкое снижение слуха справа, ощущение «ваты» в правом ухе. Обратилась в районную поликлинику. Осмотрена ЛОР - врачом поликлиники. Направлена в СПГМиМ. A am esis Vi ae. Росла и развивалась нормально, в развитии не отставала от сверстников, в школу пошла с 8 лет, училась хорошо, после школы закончила институт. По окончании института устроилась на работу в должности иженера- конструктора. В настоящий момент на пенсии по возрасту. Живёт с мужем. Жилищно-бытовые условия нормальные, питание полноценное 3-х разовое. Перенесённые заболевания. В детстве перенесла детские инфекции, ОРЗ, грипп. Операции – в 1960 году перенесла аппендэктомию, послеоперационный период – без особенностей. Сопутствующие заболевания – ИБС; артериальная гипертония. Аллергоанамнез. Отмечает аллергические реакции в виде кожных высыпаний на анальгин. S a us Praese s Состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розовые, влажные. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Костно-мышечная система без видимых патологий, мышцы при пальпации безболезненны, тонус сохранён. Органы дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. ЧДД-16 в ’. При перкуссии – ясный лёгочный звук на всём протяжении легочных полей. Перкуторные границы лёгких не изменены. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание над обоими лёгкими. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система. Видимой пульсации в эпигастральной области, области основания сердца, шейных вен не обнаружено. Тоны сердца достаточной звучности, ритмичные, соотношение тонов правильное. Ps – 75 уд. В мин. А/Д – 145/80 мм.рт.ст Органы пищеварения. Живот правильной формы, при пальпации – мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Система мочевыделения. Видимых изменений в области поясницы не выявлено, поколачивание в поясничной области безболезненное справа и слева. Нервная система. Ориентирована в пространстве и времени. Контактна. Сознание ясное. ЛОР-СТАТУС. Нос и околоносовые пазухи. Форма наружного носа не изменена, области проекции на лицо стенок околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной) не изменены. При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, передних стенок верхнечелюстных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва припухлости, болезненности не отмечается.
Носовое дыхание свободное справа и слева. При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа влажная, розовая. Носовые ходы свободны, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет. Полость рта. Рот открывается свободно, красная кайма губ обычной окраски, трещин, заед не обнаружено. Слизистая оболочка десён, внутренней поверхности щёк, твердого и мягкого нёба, устьев выводных протоков слюнных желез влажная розовая, без патологических изменений. Язык розовый, без налёта сосочки выражены. Ротоглотка. Нёбные дужки контурируются, розового цвета, нёбные миндалины имеют I размер, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы атрофированы. Глоточный рефлекс сохранён. Носоглотка Свод носоглотки свободен. Слизистая оболочка носоглотки розовая влажная, хоаны свободны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, задняя и боковые стенки глотки влажные розовые, влажные, грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные. Их слизистая оболочка розовая, влажная. Гортань. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии надгортанник обычной формы, слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета с влажной гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, голосовая складка справа несколько утолщена, при фонации смыкание полное, при вдохе – голосовая щель широкая. Подскладочное пространство свободное. Голос звучный. Левое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка втянута, серого цвета несколько мутновата. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ AD AS 4 м Шепотная 6 м речь 6 м Разговорная 6 м> речь С128 25 сек – воздушная (в)=58сек 45 сек – воздушная 9 сек – костная (к)=20сек 15 сек – костная С2048 10 сек – воздушная (в)=30сек 25 сек - воздушная R Проба Ринне R Кост и возд. W( Проба Вебера Звук латерализуется влево. W( Укорочен Проба Швабаха Заключение: на основе проведенных проб выявлено снижение слуха, больше справа с изменениями, характерными для нарушения звуковосприятия. Исследование вестибулярного аппарата. Жалоб на головокружение, ощущение движения окружающих предметов и собственного тела, нарушения походки, тошноту, рвоту не предъявляет.
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ. Правая сторона Левая сторона - Субъективные - ощущения - Спонтанный - нистагм - Указательная - проба - Реакция - отклонения рук Поза Ромберга Устойчива Спонтанное Устойчива падения при поворотах головы Адиадохокинез Отсутствует Походка с Выполняет открытыми глазами Фланговая Выполняет походка H y влево, появился через Калорическая H y вправо, появился через 33 сек, продолжительность проба 25 сек, продолжительность 65 сек, среднеразмашистый, (190-100мл3) 57 сек, среднеразмашистый, живой, II степени живой, II степени - Прессорная - проба Заключение: патологических изменений в вестибулярном паспорте не обнаружено. Данные дополнительных методов обследования. Анализ крови на RW от 19/XII/2001 – отрицательный. Анализ крови на Hbs- антиген от 19/XII/2001 – отрицательный. Анализ крови на антитела к ВИЧ методом ИФА от 19/XII/2001 – отрицательный. Анализ крови общий от 19/XII/2001г. Hb 135 g/l Эритроциты 4,5 109/l Тромбоциты 241 Лейкоциты 5,6 Палочкоядерные 2 Сегментоядерные 59 Лимфоциты 32 Моноциты 7 СОЭ 15 Анализ мочи от 19/XII/2001г. Цвет Св.жёлтый Прозрачность Неполная Относит. Плотность 1020 pH Кислая Белок Abs Глюкоза Abs Лейкоциты 1-3 в п.зр. Биохимический анализ крови от 19/XII/2001г. Общий белок 79 Мочевина 4,8 Креатинин 75 Билирубин 14-0-14 ХС (общий) 5,7 Глюкоза (натощак) 4 a 140 K 40 АлАТ 6 АсАТ 14 Заключение невропатолога от 19/XII/2001г – вертебробазиллярная недостаточность. Астено-невротический синдром. R-грамма околоносовых пазух в носо-подбородочной проекции. На рентгенограмме контурируются лобные, верхнечелюстные, клиновидная пазухи и клетки решетчатого лабиринта. Края пазух чёткие, ровные. Пазухи воздушные, по плотности на снимке сравнимы с плотностью глазниц. ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ. АУДИОГРАММА. Заключение: Изменения на аудиограмме характерны для нарушения звуковосприятия. Изменения больше выражены справа. ЭКГ от 19/XII/2001 г Заключение: ритм синусовый, правильный. ЧСС-82 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диагноз и его обоснование. Острая нейросенорная тугоухость, больше выраженная справа. Данный диагноз поставлен на основании данных анамнеза о развитии за несколько дней до снижения слуха нарушения зрения в правом глазе, прошедшие самостоятельно; остроты заболевания; данных акуметрии – снижение восприятия шепотной речи до 4 метров правым ухом; данных камертонального исследования – снижение времени восприятия тонов камертона С128 до 25сек-по воздуху и 9 сек. по кости; камертона С2048 до 10 сек по воздуху справа; латерализации звука влево в опыте Вебера, и укорочении времени восприятия справа в опыте Швабаха, а также данных тональной пороговой аудиометрии, подтверждающих диагноз. Дифференциальный диагноз. Данное заболевание необходимо дифференцировать от: 1) Кондуктивная тугоухость – при данном заболевании характер нарушений, выявляемый при камертональном исследовании должен быть иным. В этом случае время восприятия тона по кости должно превышать время восприятия по воздуху (проба Ринне отрицательная), также латерализация звука в опыте Вебера происходит в сторону поражённого уха, и не происходит укорочения времени восприятия звука в опыте Швабаха.
Во всех случаях имело место полное клиническое выздоровление больных. Хочу отметить быстрый противовоспалительный эффект энергетического буклета: лейкоцитоз – 15,8 изменился на 9,3 и обратимость бронхиальной обструкции. 1. Больной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вне обострения с лейкоцитозом 15,8 неясной этиологии. Через два дня после контакта истории болезни больного с буклетом – лейкоцитоз 9,3. До применения буклета лейкоцитоз был постоянно в пределах 15,8; 14,2; 14,8. 2. Тяжелейшая двухсторонняя пневмония, подтвержденная рентгенологически, протекающая с высочайшей лихорадкой и обструктивным синдромом, на 9-й день сменилась клиническим выздоровлением. Обструктивный синдром полностью ушел, жесткое дыхание с рассеянными сухими и мелкопузырчатыми хрипами сменилось везикулярным дыханием, нормализовалась температура. 3. Острое респираторное заболевание, осложненное бронхитом с обильным гнойным отделением мокроты и лихорадкой на фоне перенесенного экссудативного плеврита туберкулезной этиологии, сменилось полным клиническим выздоровлением: улучшение состояния больного, нормализация температуры, прекращение кашля и обильного отделения мокроты. 4
1. История болезни: Острый панкреатит
2. История болезни: Острый пиелонефрит
3. История болезни: острый панкреатит
4. Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит
5. Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни)
9. История болезни - терапия (острая очаговая пневмония)
10. История болезни - хирургия (острый холецистит)
11. История болезни - Инфекционные болезни (острый вирусный гепатит В)
12. История болезни - Офтальмология (острый серозный иридоциклит)
13. История болезни ребенка с диагнозом острый аппендицит
14. Миома матки, кистома левого яичника (история болезни)
15. Атопический дерматит, локализованная форма (история болезни)
16. История болезни по пропедевтике (сердечная астма)
17. История болезни крупного рогатого скота (коровы) с диагнозом послеродовой парез (Coma puerperalis)
18. История болезни: ИБС, нарушение ритма сердца
19. История болезни по хирургии - рак пищевода
20. История болезни по хирургии - рак желудка
21. История болезни по педиатрии - хронический энтероколит
26. История болезни по пропедевтике (Цирроз печени)
27. Комбинированный ожог обоих глаз I степени, травматический кератит (история болезни)
28. Сr ректосигмоидного отдела (история болезни)
29. Желчекаменная болезнь (ЖКБ, история болезни)
30. История болезни по педиатрии - Железодефецитная анемия тяжелой степени
31. История болезни по дерматовенерологии
32. История болезни- розовые угри
34. Гипертоническая болезнь 3 степени (история болезни)
35. Желчно-каменная болезнь. Острый панкреатит
36. Атопический дерматит. История болезни
37. История болезни по терапии
41. История болезни
42. История болезни
43. История болезни
44. История болезни
45. История болезни
46. История болезни
47. История болезни
48. История болезни (Акушерство) Сальпингит
49. История болезни (терапия )
50. История болезни (хр. гломерулонефрит)
51. История болезни - Акушерство (история родов)
52. История болезни - Акушерство (история родов)
53. История болезни - Акушерство (история родов)
57. История болезни - Детские болезни (хронический гасеродуоденит)
58. История болезни - Иммунология (рецидивирующий обструктивный бронхит)
59. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный Гепатит В)
60. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
61. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
62. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
63. История болезни - Клиническая фармакология (---)
64. История болезни - Неврология (артериовенозная мальформация)
65. История болезни - Неврология (оливопонтоцеребеллярную дегенерацию)
66. История болезни - Неврология (рассеянный склероз)
67. История болезни - Неврология (резедуальная энцефалопатия)
68. История болезни - Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия
69. История болезни - Онкология (рак желудка)
73. История болезни - Педиатрия (аллергический конституциональный дерматит)
74. История болезни - Педиатрия (бронхиальная астма)
75. История болезни - Педиатрия (инфекция мочевыводящих путей)
76. История болезни - Педиатрия (поражение мочевыделительной системы)
77. История болезни - Педиатрия (ревматоидный моноартрит)
78. История болезни - Педиатрия (язвенная болезнь 12п кишки)
79. История болезни - Профессиональные болезни (пневмокониоз)
80. История болезни - Рожа (Хирургия)
81. История болезни - Терапия (панкреатит)
82. История болезни - Фтизиатрия
83. История болезни - Хирургия
84. История болезни - Хронический лимфолейкоз
85. История болезни - Хронический мезоэпитимпанит
89. История болезни - гигиена (оценка развития ребенка)
90. История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)
91. История болезни - кожные болезни (красный плоский лишай)
92. История болезни - кожные болезни (ограниченная склеродермия)
93. История болезни - кожные болезни (распространенная микробная экзема)
94. История болезни - кожные болезни (рожистое воспаление лица)
95. История болезни - нейрохирургия (межпозвоночная грыжа)
96. История болезни - педиатрия (хронический неспецифический энтероколит)
97. История болезни - пропедевтика (план)