|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Лечение внебольничной пневмонии |
Карабин, 6x60 мм. 
Крючки с поводками Mikado SSH Fudo "SB Chinu", №4BN, поводок 0,22 мм. Лечение внебольничной пневмонии Д.м.н. С.Н. Авдеев, НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва Современные классификации, в зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии . Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии . Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии. Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы: 1. Пневмонии, не требующие госпитализации. Данная группа больных – самая многочисленная, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией; эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1–5% . 2. Пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар. Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, больные пневмонией имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 12% . 3. Пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения интенсивной терапии. Такие пациенты определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией. Летальность при тяжелой пневмонии составляет около 40% . Микробиология внебольничной пневмонии Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40–60% случаев всех пневмоний. Структура возбудителей внебольничных пневмоний, основанная на результатах 41–го проспективного исследования (они проводились в Европе), представлена в таблице 1 . S rep ococcus p eumo iae является ведущей причиной внебольничных пневмоний как среди больных с легкой, так и тяжелой пневмонией (около 20%). Среди больных пневмонией с бактериемией, на долю S. p eumo iae приходится до двух третей всех причин заболевания. Второе место по значению среди причин внебольничных пневмоний занимают «атипичные» микроорганизмы – Mycoplasma p eumo iae и Chlamydophila p eumo iae (до 10–20%), распространенность данных возбудителей зависит от сезона, возраста больных, географического региона. S aphylococcus aureus, Legio ella p eumophila и грамотрицательные бактерии (Klebsiella p eumo iae, Pseudomo as aeurugi osa и др) играют более скромную роль в генезе внебольничных пневмоний, однако их роль возрастает по мере нарастания тяжести заболевания. Инфекции Legio ella spp. встречаются, в основном, в регионах с теплым климатом (страны Средиземноморья), и довольно редко – в странах Северной Европы . Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая, но значительно возрастает при аспирационных пневмониях – до 50% всех причин. Вирусные инфекции являются причиной 5–15% всех внебольничных пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа, меньшее – вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно–синтициальный вирус. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в осенне–зимнее время. На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам.
Для некоторых патогенов ситуация резистентности к антимикробным препаратам является сходной во всем мире. Так, например, практически все штаммы Moraxella ca arrhalis являются продуцентами b-лактамаз, а атипичные микроорганизмы (микоплазма, хламидия, легионелла) практически не имеют проблем с развитием приобретенной устойчивости к антибиотикам. Однако для S. p eumo iae и H. i flue zae пропорция резистентных штаммов значительно варьирует как между странами, так и между регионами одной страны. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. p eumo iae, устойчивыми к пенициллину, и к другим антибиотикам (полирезистентные штаммы). Доля штаммов S. p eumo iae, резистентных к пенициллину, в мире варьирует от < 5% до > 50%, что зависит от географического региона, популяции (чаще у детей), локализации инфекции (чаще в назофарингеальной зоне) и клинического окружения (чаще в стационаре) . По данным Российского многоцентрового исследования ПеГАС–1, на долю штаммов S. p eumo iae, устойчивых к пенициллину, приходится 9% (умеренно резистентные – 7%, высоко резистентные – 2%) , однако следует учесть, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Устойчивость пневмококка к макролидам в России также невелика, в тоже время очень высока резистентность к тетрациклинам (27%) и ко–тримоксазолу (33%). Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются: возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний, предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах ухода. Оценка тяжести и риска летального исхода при внебольничной пневмонии Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.), для сравнения исходов больных в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи. Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения. Показания к госпитализации больных с внебольничной пневмонией в стационар и в отделение интенсивной терапии представлены в таблицах 2, 3. Более простые алгоритмы также позволяют оценить риска летального исхода при тяжелой внебольничной пневмонии, например, при наличии двух из трех признаков: мочевина крови > 20 мг/дл, частота дыхания і 30 мин-1 и диастолическое артериальное давление Ј 60 мм рт.ст. (правило Британского торакального общества), риск развития смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными, у которых отсутствуют данные показатели . Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз заболевания: летальность больных значительно повышена при обнаружении таких микроорганизмов как: S. p eumo iae, Legio ella spp., P. aerugi osa (табл. 4). Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии Начальный выбор антимикробного препарата производится эмпирически (т.е
. до получения результатов микробиологического исследования), так как: – как минимум, в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи современных новейших методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны; – любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности пневмонии, тогда как своевременная правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет улучшить исход заболевания; – оценка клинической картины, рентгенологических изменений, сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе адекватной терапии. В то же время необходимо стремиться к уточнению этиологического диагноза, особенно у больных с тяжелой пневмонией, так как такой подход может оказать влияние на исход заболевания. Кроме того, преимуществами «направленной» терапии являются уменьшение количества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, снижение числа побочных эффектов терапии и уменьшение потенциала селекции резистентных штаммов микроорганизмов . Выбор стартовой терапии зависит от тяжести заболевания, места терапии, клинических и эпидемиологических факторов (табл. 5). Основой терапии легкой пневмонии в амбулаторных условиях являются пероральный амоксициллин 1,0 г каждые 8 часов , и амоксициллина/клавуланат 1,0 г каждые 12 часов. Амоксициллина клавуланат (Амоксиклав) не только оказывает прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, включая устойчивые штаммы. В последнее время получены данные о постантибиотическом эффекте и эффекте потенцирования активности полиморфноядерных лейкоцитов и фагоцитоза, выраженных у Амоксиклава достоверно сильнее, чем у амоксициллина. Причем на его примере был впервые описан эффект: клавулановая кислота существенно продлевает постантибиотическое действие амоксициллина. Амоксиклав хорошо проникает в различные ткани и жидкости организма, достигая в большинстве случаев адекватных антибактериальных концентраций. Период полувыведения для обоих компонентов составляет в среднем около 1 ч. Основная доля препарата выводится через почки. По сравнению с другими пенициллиновыми антибиотиками Амоксиклав обладает лучшими фармакокинетическими свойствами, в частности, большей биодоступностью при приеме внутрь, возможностью одновременного приема с пищей, молоком, меньшей степенью связывания белками плазмы и др. Эффективность монотерапии (один антибиотик, один курс) в группе Амоксиклава достоверно выше. Необходимо отметить также более низкую антибактериальную нагрузку в группе Амоксиклава, где курс лечения в среднем требует меньших доз. Также применение орального антибиотика Амоксиклав позволяет получить существенный экономический эффект. Анализ показал, что основное влияние на стоимость лечения оказывают стоимость лечебно–диагностических процедур, инъекций и общая длительность госпитализации больного. Стоимость антибактериальных препаратов играет далеко не ведущую роль.
Необходимы лечебная физкультура, дыхательная гимнастика и физиотерапевтические процедуры. При обострении заболевания рекомендуются токи УВЧ, индуктотермия, электрофорез кальция и меди, в период ремиссии ультрафиолетовое облучение, кислородные и жемчужные ванны, массаж, гимнастика, санаторно-курортное лечение. При наличии бронхоэктазов рекомендуется проводить бронхоскопии для лучшей санации бронхиального дерева. Если локализация бронхоэктазов строго ограничена, но процесс имеет тенденцию к распространению, необходимо ставить вопрос об оперативном лечении, особенно при наличии мешотчатых бронхоэктазов. Профилактика хронических пневмоний складывается из мероприятий, направленных на оздоровление и укрепление организма ребенка. Необходима своевременная санация очагов хронической инфекции, комплексное лечение острых пневмоний, особенно у детей раннего возраста. Рахит. Это общее заболевание всего организма с нарушением обмена веществ (в первую очередь кальция и фосфора) и значительным расстройством функций многих органов и систем
2. Пневмонии. Антибактериальная терапия. Новые подходы к лечению
3. Виды пневмоний, дифференциальная диагностика и их лечение
5. Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложненная, течение острое
9. Внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести
11. Экономическая сказка-реферат "НДС - вражья морда" или просто "Сказка про НДС"
12. Несколько рефератов по культурологии
13. Реферат по научной монографии А.Н. Троицкого «Александр I и Наполеон» Москва, «Высшая школа»1994 г.
14. Инфекционно-токсический шок при пневмониях
15. Пневмония
Накладка на унитаз "Disney. Frozen" (белая). 
Магнит для досок Hebel Maul 6176199, круглый, 20 штук. 
Пасхальная подставка, на 8 яиц и кулич, 221x250 мм. 17. Цинкодефицит: причины, признаки, лечение
18. Вегето-сосудистая дистония: причины, симптомы и лечение
19. Реферат по технологии приготовления пищи "Венгерская кухня"
20. Несколько рефератов по Исламу
21. "Русский Тарзан" (реферат о российском пловце Александре Попове)
25. Реферат по теме “Человек на войне”
26. Реферат по биографии Виктора Гюго
27. Очаговый туберкулез. Инфильтративный туберкулез. Казеозная пневмония. Клиника и патогенез
28. Хроническая пневмония у детей
29. История болезни - терапия (острая очаговая пневмония)
30. История болезни - терапия (правосторонняя нижнедолевая пневмония)
31. Литература - Терапия (пневмонии)
32. Пневмонии
Набор из 2 раций "Секретные рации. Тачки". 
Фоторамка "Poster blue" (70х100 см). 33. Рациональная антибиотикотерапия пневмоний
34. Реферат - Физиология (Транспорт веществ через биологические мембраны)
35. Сравнительный анализ гематологических показателей крови у больных с острой пневмонией и гриппом
37. США и Канада в АТР: набор рефератов
41. Реферат по экскурсоведению
43. Реферат о прочитаной на немецком языке литературы
44. Реферат для выпускных экзаменов
45. Реферат по ОБЖ, Тема: СПИД
46. Реферат о США
Набор фломастеров Bic Kid "Couleur", 12 цветов. 
Дождевик для коляски "Карапуз". 
Доска магнитно-маркерная, 45x60 см. 50. Гострі пневмонії
51. Клиническая картина крупозной пневмонии
52. Крупозная пневмония: осложнения, диагноз, рентгенологическая картина и прогноз
53. Миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания: эпидемиология, клиника, лечение
57. Патофізіологічні механізми пневмонії на різних етапах її розвитку
58. Пневмония в правой нижней доле
61. Тифы, корь, крупозная пневмония
62. Вирусная пневмония у взрослых
64. Объективные причины принятия христианства на Руси
Складная силиконовая вставка для горшка Potette Plus, голубая. 
Чернильный картридж Parker для перьевой ручки. Темно-синий (5 штук). 
Таз со стиральной доской. 65. Мировая война 1939 - 1945гг.: точки зрения на причины возникновения и факторы развития конфликта
66. Причины поражений советской армии в начале ВОВ
68. Социальные и философские причины бунта Раскольникова
69. Причины появления лирики и ее родовые особенности
74. Причины становления классических греческих государств – полисов
77. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиническая картина, принципы лечения
78. Терапия (при лечении животных)
80. Этиология, диагностика, профилактика и лечение гипоавитаминозов норок
Горшок надувной дорожный "PocketPotty" со сменными пакетами. 
Точилка механическая "KW-trio". 
Стиральный порошок "Molecola" для белого белья и цветного детского белья, экологичный, 1,2. 81. Ученые, внесшие вклад в лечение и изучение сердечно сосудистой системы
82. Клиника Диагностика и Лечение Гиперпластических процессов эндометрии
83. Синдром длительного сдавления: клиника, диагностика, лечение на этапах эвакуации
85. Современное течение и лечение инфекционного эндокардита
89. Инфекционно-токсический шок. Этиология, патогенез, клиника, лечение
90. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита
91. Диагностика и консервативное лечение асимметрии таза у детей
92. Гепатит С. Строение вируса, профилактика, лечение, этиология, etc.
93. Открытые способы лечения перитонита
94. Диагностика и лечение сифилиса
95. Клиническая фармакология средств, применяемых для лечения гастродуоденальной патологии
96. Хирургическое лечение малых периферических опухолей легких
Накладка на унитаз "Disney. Тачки" (красная). 
Садовый домик. 
Набор "Стучалка", 6 гвоздиков. 97. ДЭНС-ТЕРАПИЯ как новый и современный метод лечения в медицине
98. Душевный недуг. причины психических заболеваний. Православный взгляд
99. Медикаментозное лечение гипертонической болезни
100. Эпидемиология кариеса зубов
Совок большой. 
Декоративная наклейка-ростомер "Жираф", арт. EZG-1005. 
