|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов |
Ручка "Шприц", желтая. 
Наклейки для поощрения "Смайлики 2". 
Коврик для запекания, силиконовый "Пекарь". Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов Л.С. Страчунский, О.Л. Розенсон Расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств в среднем составляют 15-20% от бюджета, из них на долю антиинфекционных препаратов приходится 50-60%, что заставляет искать новые подходы к их применению . Одним из таких подходов является ступенчатая терапия (в англоязычной литературе: seque ial herapy, s reamli e herapy, s ep-dow herapy, swi ch herapy, follow-o herapy, deescala io herapy). Ступенчатая терапия - двухэтапное применение антиинфекционных препаратов с переходом с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антиинфекционного препарата, что может привести к значительному уменьшению стоимости лечения, сокращению срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, в силу разных причин (отсутствие оральных антибиотиков или сомнение в их эффективности, сложившиеся стереотипы и т.д.) она не всегда применяется на практике. По данным R.Qui ilia i и соавт. , 75% госпитализированных пациентов с различными инфекциями могли быть переведены с парентерального на пероральный путь введения антибактериальных препаратов. В США ступенчатая терапия одобрена FDA (Food a d Drug Admi is ra io ) и изложена в Общих рекомендациях этой организации по проведению клинических испытаний . Следует иметь в виду, что угрожающие жизни инфекции, такие как бактериальный эндокардит, менингит и др., на протяжении почти всего курса антибактериальной терапии требуют назначения парентеральных антибиотиков, тогда как при инфекциях мочевыводящих путей могут быть с самого начала назначены оральные препараты. Перечень инфекционных заболеваний, при которых проведены контролируемые клинические испытания и накоплен значительный опыт ступенчатой терапии, включает в себя пневмонию, инфекции урогенитального тракта, септицемию, инфекции кожи и мягких тканей, остеомиелит, интраабдоминальные инфекции . Первые работы по ступенчатой терапии появились в медицинской литературе в 70-е годы. . e zlaff и соавт. показали клиническую эффективность ступенчатого подхода при лечении остеомиелита и инфекционного артрита, используя различные парентеральные и оральные b-лактамные антибиотики (парентеральные - метициллин, цефазолин, ампициллин, оральные - цефалексин, феноксиметилпенициллин, ампициллин, диклоксациллин). R.Feigi и соавт. успешно применяли при этих заболеваниях парентеральный клиндамицин с последующим переходом на его оральную форму. F.Scha и соавт. продемонстрировали клиническую эффективность ступенчатой терапии хлорамфениколом у госпитализированных детей с пневмонией. Эти исследования внесли ценный вклад в формирование нового подхода к применению антибактериальных препаратов, хотя они не были рандомизированными, проспективными исследованиями.
На сегодняшний день проведен целый ряд контролируемых клинических испытаний, убедительно подтвердивших клиническую эффективность ступенчатой терапии. Более того, в последнее время ступенчатая терапия стала предметом фармакоэкономических исследований, которые показали, что она способна значительно сократить расходы лечебных учреждений. Преимущества ступенчатой терапии Ступенчатая терапия обеспечивает клинические и экономические преимущества как пациенту, так и лечебному учреждению, причем отдельные из них, например, снижение частоты возникновения нозокомиальных инфекций или постинъекционных осложнений нельзя отнести только исключительно к одной группе. Однако в целом, в экономическом отношении она в большей степени затрагивает лечебное учреждение, а в клиническом - пациентов. Преимущества для пациента связаны, во-первых, с уменьшением количества инъекций, что делает лечение более комфортным и уменьшает риск возникновения постинъекционных осложнений - флебитов, постинъекционных абсцессов, катетер-ассоциированных инфекций. По данным J.Ramirez и соавт. , последние встречаются редко (1 случай за 200 дней), однако стоимость лечения каждого такого случая в среднем составляет около $3700. Во-вторых, в случае положительной динамики заболевания и отсутствия необходимости в лечебно-диагностических мероприятиях, требующих пребывания пациента в стационаре, он может выписаться раньше и продолжать лечение в домашних условиях, что благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии больного. В-третьих, сокращение срока госпитализации позволяет снизить частоту нозокомиальной инфекции ( рис.1). Рис. 1. Преимущества ступенчатой терапии для пациента Преимущества для стационара складываются из следующих факторов: 1.Снижение затрат в связи с меньшей стоимостью оральных антибиотиков ( табл.1). 2.Снижение расходов при применении оральных антибиотиков, что связано с устранением дополнительных затрат на введение парентеральных препаратов: специальные медицинские принадлежности (шприцы, иглы, системы для введения инфузионных растворов, перчатки, дезинфектанты и др.); стерилизация; рабочее время среднего медперсонала; терапевтический лекарственный мониторинг (при применении аминогликозидов, ванкомицина); утилизация шприцов, игл и других расходуемых материалов. 3.Ранняя выписка из стационара, так как оральные антибиотики можно принимать в домашних условиях. Стоимость одного дня пребывания в стационаре в США составляет в среднем 752 доллара, в Великобритании - 350 фунтов . В России она варьирует от от 60000 до 500000 рублей ; эти данные, очевидно, заниженные вследствие ограниченного бюджетного финансирования системы здравоохранения. 4.Снижение риска возникновения нозокомиальной инфекции, в том числе и постинъекционных осложнений, а также расходов, связанных с их лечением. Таблица1. Стоимость отдельных антибиотиков, используемых при проведении ступенчатой терапии Антибиотик (производитель) Разовая доза, мг (путь введения) Закупочная стоимость, $ Ампициллин натрия (Россия) 500 (в/в, в/м) 0,20 39 Ампициллин тригидрат (Россия) 500 (внутрь) 0,17 Цефуроксим натрия (GW) 750 (в/в, в/м) 3,12 28 Цефуроксим аксетил (GW) 500 (внутрь) 2,26 Ципрофлоксацин (KRKA) 400 (в/в) 2,44 78 500 (внутрь) 0,54 Клиндамицина фосфат (Upjoh ) 600 (в/в, в/м) 8,62 86 Клиндамицина гидрохлорид (Upjoh ) 600 (внутрь) 1,24 Метронидазол (RPR) 500 (в/в) 3,95 95 500 (внутрь) 0,18 Сульфаметоксазол 800/160 (в/в) 1,97 95 Триметоприм (Polfa) 800/160 (внутрь) 0,1 Флуконазол (Pfizer) 100 (в/в) 15,99 55 100 (внутрь) 7,22 Разница в стоимости парентеральных и оральныx препаратов за разовую дозу.
Ограничения ступенчатой терапии Наряду с преимуществами можно выделить определенные клинические и экономические ограничения ступенчатой терапии. Первые из них связаны с тем, что существует риск клинической неэффективности вследствие снижения приверженности (complia ce) пациента при приеме оральных антибиотиков (т.е. желания пациента выполнять рекомендации и назначения врача). Основными факторами, влияющими на этот показатель, являются свойства лекарственного препарата, характер заболевания (острое, хроническое), индивидуальные особенности пациента, поведение медицинского персонала. Приверженность зависит от кратности приема препарата, длительности курса, лекарственной формы, связи с приемом пищи, переносимости. Для оральной суспензии имеют значение запах, вид, консистенция, вкус, послевкусие. S.Eise и соавт. при 10-дневном курсе терапии показали прямую зависимость между частотой приема антибиотика и приверженностью пациента: при однократном приеме она составила 84%, двукратном - 75% и трехкратном - 59%. J.Cramer и соавт. опубликовали сходные данные; при назначении лекарственного препарата 4 раза в сутки приверженность снижалась до 39%, поэтому предпочтение следует отдавать оральным антибиотикам, которые можно назначать 1-2 раза в сутки. Лекарственные взаимодействия, существенно влияя на биодоступность отдельных оральных антибиотиков, могут быть причиной снижения их эффективности. Так, антациды, препараты железа и кальций (молочные продукты) снижают всасывание оральных фторхинолонов, тетрациклина, поэтому пациенту, получающему эти препараты, следует делать двухчасовой интервал между ними и приемом вышеуказанных антибиотиков. Причиной клинической неэффективности может быть заниженная доза перорального антибиотика, а в случае назначения на втором этапе препарата другого класса - резистентность к нему возбудителя и/или нежелательные реакции, которые потребуют отмены антибиотика. Относительные экономические недостатки ступенчатой терапии связаны с ранней выпиской и продолжением лечения в амбулаторных условиях, что вынуждает самого пациента покупать антибиотик для завершения курса лечения. Однако, это не касается пациентов, имеющих медицинскую страховку (полис) или льготы на приобретение лекарственных препаратов. Сроки и условия перевода пациента на пероральный прием антибиотиков Важным фактором при ступенчатой терапии является срок перевода пациента на пероральный путь введения антибиотика; ориентиром могут служить стадии инфекции. R.Qui ilia i и соавт. выделяют три стадии инфекционного процесса у пациентов, находящихся на стационарном лечении: I стадия продолжается 2-3 дня и характеризуется нестабильной клинической картиной, возбудитель и его чувствительность к антибиотику, как правило, не известны, антибактериальная терапия носит эмпирический характер, чаще всего назначают препарат широкого спектра действия. На II стадии клиническая картина стабилизируется или улучшается, возбудитель и его чувствительность могут быть установлены, что позволяет провести коррекцию терапии. На III стадии (примерно через 7 дней от начала заболевания) наступает выздоровление и антибактериальная терапия может быть завершена.
Повторная рожа возникает более чем через 2 года после первичного заболевания. Очаги часто имеют другую локализацию. По клиническим проявлениям и течению повторные за болевания не отличаются от первичных. Осложнения. Флегмоны, флебиты, глубокие некрозы кожи, пневмония и сепсис встречаются редко. Прогноз. При адекватном лечении благоприятный. Диагностика. При выраженных изменениях на коже диагноз рожи ставится на основании острого начала заболевания с явлениями интоксикации, яркой отграниченной гиперемии, отека и других характерных изменений в области пораженного участка кожи. При дифференциальной диагностике необходимо исключить эритемы, дерматиты, экзему, абсцессы, флегмоны, тромбофлебиты поверхностных вен, эризипелоид и аллергические дерматиты. Лечение. Комплексное лечение больных рожей включает антибиотикотерапию, применение глюкокортикостероидов, неспецифических стимулирующих препаратов и физиотерапевтические процедуры. Первичная рожа и ранние рецидивы могут быть излечены при продолжительном применении антибактериальных препаратов
1. Пневмонии. Антибактериальная терапия. Новые подходы к лечению
2. Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата
3. Типологизация развивающихся стран: традиционные критерии и новые подходы
4. Общие особенности антибактериальных препаратов
5. Типологизация развивающихся стран: традиционные критерии и новые подходы
9. Интегральная телесная терапия - новый взгляд на процесс и результат
10. Новые подходы к изучению иностранного языка
11. Развитие законодательства о социальном обеспечении: новые подходы
12. Новые подходы к лечению депрессий при аффективных расстройствах биполярного типа
13. Рекламные сувениры. Новый подход.
14. Новые подходы к развитию ловкости у боксеров
15. Новые подходы к теории финансового посредничества и банковская стратегия
16. Школьная астрономия: концепция нового подхода
Мешок для обуви "Space". 
Карандаши цветные "Kores", 50 цветов. 
Музыкальная карусель на кроватку "Наш тёплый дом. Саванна" с проектором (цвет: розовый). 18. Новый подход к построению методов межпроцедурного анализа программ
19. Анализ новых подходов к организации сестринской работы в операционном блоке многопрофильной больницы
20. Новые подходы в организации самообразовательной деятельности учащихся на уроках истории
21. Реализация новых подходов в управлении бюджетом при формировании федерального бюджета 2006 года
25. Антибактериальная терапия при острых инфекциях ЛОР-органов
26. Опыт практического применения нового гестагенного контрацептива "Чарозетта"
27. Нежелательные реакции при применении "новых" антибиотиков
28. Кавинтон – достигнутый успех препарата и перспективы применения
29. Лечение доброкачественной гиперплазии простаты: результаты испытания нового препарата BXL-628
30. Современные алгоритмы антибактериальной терапии сепсиса
31. Антибактериальная терапия хламидиозов
Тонкие смываемые фломастеры "Супер чисто", 8 штук. 
Сумка-транспортный чехол Baby care "TravelBag" для колясок "Книжка". 
Шкатулка музыкальная "Сердце", 20x19x8 см, арт. 24804. 33. Новый методологический подход в подготовке специалистов-тренеров на выпускающих кафедрах РГУФКА
34. Применение новейших экономико-математических методов для решения задач
36. Опыт практического применения нового гестагенного контрацептива "Чарозетта"
41. Применение новых технологий при проведении ремонтно-изоляционных работ
43. Новые принципы реанимации и лекарственная терапия при остановке сердца
44. Применение инотропных и вазоактивных препаратов при шоке
47. Особенности получения новых материалов с применением нанотехнологий
Магнит для досок Hebel Maul 6176199, круглый, 20 штук. 
Пасхальная подставка, на 8 яиц и кулич, 221x250 мм. 
Настольная игра "Храбрые зайцы". 50. Новые и сверхновые звезды (Доклад)
51. Практическое применение космонавтики
52. Происхождение жизни: абиогенез и панспермия. Гиперцикл. Геохимический подход к проблеме
53. Новейшие методы селекции: клеточная инженерия, генная инженерия, хромосомная инженерия
57. Проблема применения моделей устойчивого развития на региональном уровне
58. Новая Зеландия
59. Новые индустриальные страны: Южная Корея
60. Нормативный и позитивный подход при анализе деятельности государства
61. Современные подходы к пониманию государства
62. Новый план счетов учета в банках за 2002 год
63. Механизм применения антимонопольных законов
64. Шпоры по гражданскому процессу (Новый кодекс)
Кружка "On/Off". 
Набор детской складной мебели Ника "Азбука". 
Дорожная игра "Голодные бегемотики". 65. Япония в новое время (19 век)
67. Сталинизм и цивилизационный подход в ХХ веке
73. Введение новых правил в орфографии в немецком языке
74. Кино как новый элемент художественной культры
75. От средневековья - к "новому времени"
76. Новые технологии и искусство
77. Новое в словообразовательной системе современного французского языка
78. Новое поэтическое течение Серебряного века
Магнит "FIFA 2018. Забивака с флагом". 
Подарочный набор "Покер", арт. 42443. 
Мягкая магнитная мозаика, 145 элементов, 5 цветов. 81. Новая экономическая политика (HЭП)
82. Новая Экономическая Политика
83. Развитие народного образования в городе Новый Уренгой (1976 – 1999 гг.)
84. Античность - средние века - новое время. Причины и механизмы смены эпохи
89. "Вторая опора" ЕС: проблемы построения и подходы
90. История Европы и Америки в новое время (шпаргалка)
91. Мы наш, мы новый мир построим
92. Процессоры нового поколения и перспективы их развития
93. Применение ЭВМ в жизнедеятельности человека
94. Определение эффективности применения информационной технологии
95. Применение ЭВМ в управлении производством
Подушка "Нордтекс. Лондон", 40х40 см. 
Настольная игра "Викторина первоклассника". 
Подставка под горячее с пробкой "FIFA 2018". 97. Организация и применение микропроцессорных систем обработки данных и управления
98. Применение методов линейного программирования в военном деле. Симплекс-метод
99. Криптология: подстановочно-перестановочный шифр и его применение
