|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Запоры в клинической практике |
Брелок LED "Лампочка" классическая. 
Ручка "Шприц", желтая. 
Коврик для запекания, силиконовый "Пекарь". Запоры в клинической практике П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова Запор – это нарушение опорожнения кишечника различной этиологии и патогенеза. Наличие или отсутствие запора определяется следующими характеристиками: частота стула, продолжительность натуживания при акте дефекации, качество, консистенция и форма кала, ощущение полной или неполной эвакуации содержимого кишки, наличие или отсутствие анальных или перианальных болей (болезненность при акте дефекации), абдоминальные боли, использование пальцевой помощи в процессе акта дефекации. Термин «запор», часто используемый пациентами и врачами, трактуется ими по–разному. Частота стула у здоровых людей варьирует от 3 раз в день до 3 раз в неделю. У большинства взрослых (70%), придерживающихся западного стиля диеты, стул бывает 1 раз в день. Частота актов дефекации достоверно реже у женщин. Консистенция и форма кала обусловлены содержанием в нем воды, которое у здоровых составляет 70%, а при запоре – около 60%. У мужчин консистенция фекалий более мягкая, чем у женщин. Для описания формы и консистенции кала целесообразно пользоваться Бристольской шкалой, по которой для запоров характерна форма кала 1–2–го типов (табл. 1). У здоровых людей масса фекалий за сутки в среднем составляет 110 г, но могут отмечаться колебания от 40 до 260 г . У мужчин и у молодых лиц масса кала больше, чем у женщин и у пожилых. Количество фекалий вариабельно и зависит от многих причин: особенностей диеты, социальных условий, перемены обычного режима дня, климата, объема потребления жидкости, гормонального цикла (me ses). Все указанные характеристики акта дефекации зависят от времени транзита кишечного содержимого через желудочно–кишечный тракт. При изучении времени транзита с использованием контрастных маркеров или радиоактивных изотопов установлено, что у здоровых людей оно составляет около 60 ч: у женщин – 72 ч, у мужчин – 55 ч. У пациентов с запорами среднее время транзита колеблется от 67 до 120 ч . В норме последовательное продвижение содержимого по толстой кишке обеспечивается различными типами ее сокращения. По данным исследования миоэлектрической активности моторика толстой кишки представлена как сегментарными сокращениями (единичные или организованные групповые фазовые сокращения), так и пропульсивными – специальные пропульсивные сокращения . Толстой кишке присущи циркадные и дневные ритмы моторной функции. Во время сна ее моторная активность ингибируется . В течение дня сегментарная и пропульсивная активность толстой кишки значительно увеличивается, особенно при утреннем пробуждении и после приема пищи. Возбуждение моторной активности происходит в течение 1–3 мин после приема пищи и длится до 3 ч . Моторика толстой кишки зависит от состава съеденной пищи . Жиры и углеводы стимулируют, а аминокислоты и белки подавляют моторную активность толстой кишки. В проксимальных отделах пищевой химус перемешивается, накапливается и тесно контактирует с кишечными бактериями. Сахаролитические бактерии (бифидо– и лактобактерии, E erococcus faecalis ) ферментируют целлюлозу и гемицеллюлозу, содержащиеся в кожуре овощей и фруктов и оболочке зерновых, до конечных продуктов распада – короткоцепочечных жирных кислот (молочная, пропионовая и др.)
и газов (метан, водород, диоксид углерода), которые стимулируют перистальтику кишки. Кроме того, неперевариваемая клетчатка удерживает в просвете кишки воду, увеличивая объем кишечного содержимого. Слабительное действие пищевых волокон комплексное и связано с увеличением объема кишечного содержимого благодаря удержанию молекул воды, увеличению бактериальной массы и раздражению рецепторов толстой кишки. Протеолитические бактерии, в частности, представители родов Bac eroides , Pro eus , Clos ridium , а также Escherichia coll расщепляют белки до аммония, фенолов, меркаптопуринов и пуринов. При нормальном микробиоценозе протео– и сахаролитические бактерии работают содружественно, расщепляя белки и углеводы до конечных продуктов распада. Изменения состава кишечной микрофлоры могут привести к нарушению метаболизма (дисбаланс витаминов, электролитов) и транзита по толстой кишке. Дистальные отделы толстой кишки продвигают фекальные массы к прямой кишке. В этих отделах окончательно абсорбируются электролиты и вода (около 2 л/сут). Акт дефекации начинается при достаточном заполнении сигмовидной ободочной кишки. Результаты 24–часовой манометрии толстой кишки показали, что акту дефекации предшествует увеличение частоты высокоамплитудных и перистальтических сокращений . Рефлекс дефекации возникает при остром растяжении прямой кишки. Если супраспинальные центры способствуют этому процессу, то при сокращении сигмовидной ободочной и прямой кишки увеличивается давление в ампуле прямой кишки, сглаживается ректосигмоидальный угол. В результате расслабления внутреннего и наружного анального сфинктеров каловые массы эвакуируются. В регуляции указанной функции участвуют нервные центры поясничного и крестцового отделов позвоночника. Позыв к дефекации можно усилить за счет увеличения внутрибрюшного давления с помощью приема Вальсальвы (натуживание) или подавить путем сокращения поперечно–полосатых мышц тазовой диафрагмы и наружного анального сфинктера. Частое подавление позывов к дефекации может привести к хроническому растяжению прямой кишки, снижению тонуса и хроническому запору. Важной причиной, приводящей к утрате моторно–эвакуаторных свойств кишки, является нарушение чувствительности биорецепторов кишечной стенки . При запоре нарушение передачи нервного сигнала может быть обусловлено нейропатией крестцового отдела позвоночника после повреждения афферентных и эфферентных парасимпатических нервных волокон в нижнем гипогастральном сплетении. При утрате афферентной фазы дефекационного рефлекса различного генеза прямая кишка увеличивается в объеме и развивается атония ее стенки. Вследствие этого позыв возникает только после большого скопления в ней кала (мегаректум, или инертная прямая кишка). У пациентов с хроническими запорами при манометрии толстой кишки значительно снижены количество и продолжительность высокоамплитудных перистальтических сокращений, а также подавлен или отсутствует «гастроколитический» ответ на прием пищи во всех сегментах толстой кишки . Таким образом, при запорах может быть нарушен транзит химуса преимущественно по толстой кишке либо в аноректальной зоне, либо имеется комбинация этих расстройств.
Запоры могут быть органической или функциональной природы. Согласно Римскимкритериям II (1999), диагноз функционального запора может быть поставлен при наличии 2 или более нижеуказанных симптомов, сохраняющихся не менее 12 необязательно последовательных недель на протяжении 12 мес: – частота актов дефекации менее 3 в неделю; – натуживание при акте дефекации, занимающее не менее 25% его времени; – фрагментированный и (или) твердый кал не менее чем при 1 из 4 актов дефекации; – ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже чем при 1 из 4 актов дефекации; – ощущение препятствия при прохождении каловых масс не реже чем при 1 из 4 актов дефекации; – необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации более чем при 1 из 4 актов дефекации. В основе формирования запоров лежит гипотоническая, или спастическая дискинезия кишки. Патофизические механизмы, обусловливающие первичные расстройства толстой кишки, недостаточно изучены. Предполагается роль дисбаланса в системе гастроинтестинальных гормонов, стимулирующих (гастрин, холецистокинин, субстанция Р, энкефалины, мотилин) или замедляющих моторику кишки, в частности, глюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), серотонин, изменения чувствительности рецепторного аппарата толстой кишки к различным стимулам. Также придается значение нарушению функции нервно–рецепторного аппарата кишечной стенки, ответственного за ее моторную активность. В практике врача чаще встречаются запоры, обусловленные вторичными моторными расстройствами кишечника. Этиологические факторы хронического запора многообразны . Традиционно наиболее частой причиной нарушений кишечного транзита считается нерациональное питание (нерегулярный прием пищи, низкое потребление жидкости и пищевых волокон). Однако сравнительный анализ характера питания лиц с запором и с нормальным стулом свидетельствует об отсутствии различий в употреблении балластных веществ. В то же время у больных с запором масса фекалий оказалась меньше, а время кишечного транзита значительно больше, чем у лиц с нормальным стулом, независимо от того, употребляли они пищу с клетчаткой или нет . Нередко запоры возникают вследствие привычного подавления позывов к дефекации, обусловленного стилем жизни (утренняя спешка, особенности режима работы, отсутствие условий в туалете). Запоры сопровождают многие эндокринные болезни (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение). Болезнь Паркинсона, паралитический синдром, рассеянный склероз и психические расстройства (депрессия, стресс, деменция) также могут сопровождаться запорами. Тормозить моторную активность толстой кишки могут многие лекарственные препараты, при этом одновременный прием нескольких препаратов может усиливать и поддерживать запор: – антациды, содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция; – антихолинергические препараты (спазмолитики); – антидепрессанты; – нестероидные противовоспалительные средства; – наркотические анальгетики; – противоэпилептические средства; – гипотензивные средства (b–блокаторы, антагонисты кальция, антиадренергические препараты центрального действия, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента); – противотуберкулезные средства; – антибиотики (ингибиторы гиразы, цефалоспорины); – системные антифунгицидные средства (кетоконазол); – препараты железа (его соли); – гестагены; – диуретики; – липидоснижающие препараты (ионообменные); – нейролептики (фенотиазины); – транквилизаторы; – мышечные релаксанты; – урологические препараты (для лечения болезней простаты); – препараты, применяемые при глаукоме.
В клинической практике, например, истеричная или гипоманиакальная личность обладает своими собственными способами не быть самое собой. Описываемая здесь система ложного "я" существует как дополнение внутреннего "я", занимающегося утверждением своей индивидуальности и свободы с помощью трансцендентирова-ния, невоплощения, и, таким образом, его никогда нельзя ухватить, поймать, указать точно. Его цель - стать чистым субъектом без какой-либо объективной экзистенции. Таким образом, за исключением определенных безопасных моментов, индивидуум стремится рассматривать цельность своей объективной экзистенции как выражение ложного "я". Конечно, как уже указывалось и как более подробно будет продемонстрировано дальше, устанавливаемой сочетанием иидивидуальности-для-других и индивидуальности-для-себя, если он не существует объективно так же, как и субъективно, но имеет только субъективную индивидуальность, индивидуальность-для-себя, он не может быть реальным. *Ложное "я" является одним из способов не быть самим собой. Ниже перечислены несколько наиболее важных исследований в экзистенциалистской традиции, относящихся к понимаю ложного "я" как одного из способов неподлинной жизни: Киркегор. "Болезнь к смерти"; Хайдеггер. "Бытие и время"; обсуждение Сартром "дурной веры" в книге "Бытие и ничто"; Бинсвангер. "Два вида неудавшегося бытия" и "Случай Эллен Вест"; Ролан Кюн. "Феноменология маски"
1. Билеты и ответы по Отечественной истории (Омск, 2003г.)
4. Возникновение психики. Ситуации, где психика не нужна, и где она необходима
5. Ядерные реакции. Ядерная энергетика
9. Колебательные химические реакции - как пример самоорганизации в неживой природе
10. Маркетинг Омского Государственного Технического Университета
11. Так где же линия Маннергейма?
12. Этнический состав Омской области. О жизни сибирских татар, казахов, русских, украинцев, немцев
13. “Где-то вдалеке пропел петух”
14. Нежелательные реакции при применении "новых" антибиотиков
16. Сосудистая система, лечение и иммунные реакции организма
Подгузники Moony, 4-8 кг, экономичная упаковка, 81 штука. 
Бумага акварельная в листах А3, 200 листов. 
Каталка "Утёнок" с ручкой. 18. Что конкурентная разведка может сделать для вашей компании
19. Законы сохранения в ядерных реакциях
20. Кинетика мономолекулярных реакций в плотных средах
21. Кинематика химических реакций
25. Бизнес-план или как сделать популярной никому неизвестную девушку
26. Как сделать урок русского языка интересным?
27. Управление движением и вегетативными реакциями
28. Исследование времени простой реакции на свет и звук
29. Исследование времени простой реакции на свет и звук
30. Как успеть все сделать и вовремя закончить свой рабочий день
31. Школьные, дидактогенные неврозы и другие психические реакции
32. Исследование реакции нижней ионосферы на высыпание энергичных частиц из радиационных поясов Земли
Батут. 
Свечи чайные белые (100 штук). 
Подгузники "Солнце и Луна. Нежное прикосновение", размер: 4/L (7-14 кг), 44 штуки. 33. Три веские причины отказаться от клиента ... и четыре способа сделать это красиво
34. Папство в период гуманизма, реформации и римо-католической реакции XV-XVII веков
35. Как сделать свою речь убедительной: советы российских и зарубежных специалистов
36. Фазы полового сношения и физиологические реакции при его осуществлении
37. Что необходимо сделать, чтобы улучшить потенцию
41. Пути оптимизации управленческой деятельности в сфере физической культуры и спорта (на примере Омска)
42. Влияние дозированной ходьбы на сердечно-сосудистые и вегетативные реакции студентов
44. Реакция альдольно-кротоновой конденсации, и ее оптимизация
45. Реакции -литиированных циклических нитронов с электрофильными реагентами
47. Реакции С и О ацилирования
48. Природопользование в Омской области
Соковарка алюминиевая (6 литров). 
Настольная игра "Эрудит. Сила магнита". 
Глобус «Двойная карта» рельефный, с подсветкой, на подставке из дерева. 49. Где взять деньги для экономического роста
50. Анализ финансово-экономической деятельности ОАО Мясокомбинат Омский
51. Экономика Омской области: проблемы реструктуризации
52. Бюджетирование: где “спотыкаются” Ваши финансы…
53. Как сделать российскую экономику управляемой и эффективной
57. Реакция Абрамова
58. Особенности географии и экологии видов рода Artemisia L. в Омской области
59. Константы скорости реакции бензофеноноксида с кетонами и дикетонами
60. Компьютерное моделирование комплексометрического титрования с учетом побочных реакций
62. Основные классы неорганических соединений и типы химических реакций
63. Электрические реакции глаза брюхоногого моллюска Lymnaea stagnalis L.
64. Цепная реакция видообразования
Органайзер для обуви "Сороконожка". 
Фоторамка "Poster gold" (70х100 см). 
Пластины для стирки белого и цветного белья FeedBack, 30 штук. 65. Учет нематериальных активов на примере ОАО Вымпел г. Омск
66. Омская область
67. Где хранятся земные сокровища?
68. Игра Что?Где?Когда? на Паскале
69. Как самому сделать plug-in к FAR на Visual C++
73. Владимир Семёнович Маканин. Где сходилось небо с холмами
76. Где найти потенциального клиента?
77. Анализ эффективности интервью в омской деловой прессе
78. Можно ли воспитать лидера и как это сделать?
79. Полимеразная цепная реакция
80. Рефлекторные реакции и дыхание
Качели детские "Классик". 
Сундук-бар, 40x30x75 см. 
Фоторамка "Clip" (70x100 см). 81. Кинетика и термодинамика ферментативных реакций
82. Гравитация и электродинамика. Организация живой материи. Каталитические реакции
83. Изучение реакции гибридов кукурузы на сроки посева
84. Совершенствование организации производства зерна в СПК "Шанс" Саргатского района Омской области
85. Что можно сделать при помощи генетических модификаций
89. Глобальне потепління чи похолодання клімату? Реакція океану
90. Віденський конгрес. "Священній союз". Монархічна реакція в Європі у 1815—1819 рр.
91. Крестьянство и сельское хозяйство Омской области в 70-80 гг. 20 века
92. Цепная реакция реформ 60-70-х годов XIX века в исторической литературе
93. Театры Омска
95. Отношения с клиентами: что мешает сделать успешнее CRM в России
96. Авидин-биотиновая реакция в иммуноанализе
Кружка фарфоровая "FIFA 2018. Забивака. Россия", 480 мл. 
Асборн - карточки. 100 занимательных игр в путешествиях. 
Чайник заварочный из нержавеющей стали "Super Kristal", 0,65 л. 97. Анафилактический шок и анафилактоидные реакции
98. Гомеостаз и стресс-реакция организма
99. Загальні реакції організму на ушкодження
