|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Інфаркт міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу: особливості патогенезу, клінічного перебігу, лікування та прогнозування ускладнень |
Ручка "Помада". 
Гуашь "Классика", 12 цветов. 
Ночник-проектор "Звездное небо и планеты", фиолетовый. МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ СКИБЧИК ВАСИЛЬ АНТОНОВИЧ УДК: ІНФАРКТ МІОКАРДА У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ: ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ, КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОГНОЗУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ 14.01.11 – кардіологія Автореферет дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук Київ – 2008 Дисертацією є рукопис Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України. Науковий консультант доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України НЕТЯЖЕНКО Василь Захарович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор МАНЬКОВСЬКИЙ Борис Микитович, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ, заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу профілактики та лікування цукрового діабету доктор медичних наук, професор СВІЩЕНКО Євгенія Петрівна, Національний науковий центр “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України, м. Київ, завідувач відділу гіпертонічної хвороби доктор медичних наук, професор ЄНА Лариса Михайлівна, Інститут геронтології АМН України, м. Київ, завідувач відділу клінічної і епідеміологічної кардіології Захист відбудеться “ 19 “ червня 2008 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.08 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01601, м. Київ, проспект Перемоги, 34. З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вулиця Зоологічна, 1). Автореферат розісланий “ 16 “ травня 2008 р. Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Т. Й. Мальчевська ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми. В Україні серцево-судинна захворюваність та смертність, зокрема, від ішемічної хвороби серця (ІХС) продовжує зростати (В.М. Коваленко, 2004; В.З. Нетяженко, 2005). Найбільший приріст частоти виникнення ІХС припадає на її гострі форми, особливо у хворих на цукровий діабет (ЦД) 2 типу, який є важливим незалежним фактором ризику розвитку ІМ і смерті від нього. ЦД асоціюється з більшою госпітальною летальністю, високою загальною смертністю як у перші 30 діб після перенесеного ІМ, так і в наступні 1-5 років (К.М. Амосова, 2001; K. Fra kli e al. 2004; J.R. immer e al., 2005; A. Kapur, R. De Palma, 2007). Все це зумовлює високу актуальність проблеми ІМ, поєднаного із ЦД, як для окремої особи, так і суспільства загалом. Вона не втратить своєї актуальності і впродовж наступних десятиліть, зважаючи на наростаючі світові темпи поширення ЦД 2 типу (P. Zimme e al., 2003; S. Wild e al., 2004; L. Ryde e al., 2007). В даний час досягнуті значні успіхи у вивченні патофізіології ЦД 2 типу та розумінні його несприятливого впливу на розвиток атеросклерозу, ІХС та ІМ з позицій пануючої сьогодні концепції «сумарного ризику».
(Е.П. Свищенко, В.Н. Коваленко, 2001; Л.М. Ена и др., 2006; Б.Н. Маньковский, 2006; B. Buse e al., 2007). Згідно неї поєднання декількох факторів ризику сприяє інтенсивнішому ушкодженню судинної стінки і стрімкому розвитку фатальних судинних ускладнень при ЦД (P. Caede e al., 2003; R.V es o, 2004; S. M. Do ahoe e al., 2007). Водночас багато питань залишаються нез’ясованими (R.V. es o e al., 2004; L. Mo ier e al., 2006). Зокрема, актуальним є встановлення особливостей зв’язків між окремими патогенетичними механізмами прискореного атерогенезу, що дозволить розширити можливості терапевтичного впливу на ці процеси. Сьогодні немає й одностайної думки щодо ролі інсулінорезистентності, лептинемії, порушень вуглеводного, жирового, пуринового та ліпідного обміну, системного запалення, метаболізму оксиду азоту та оксидативного стресу в розвитку, дестабілізації атеросклеротичного процесу та подальшого виникнення ІМ у хворих на ЦД (A Ceriello, Mo z E., 2004; А.С. Аметов и др., 2005;. Bre a e al., 2007). Недостатньо вивчені взаємозв’язки цих чинників із ліпідними порушеннями. Не визначено вплив кожного окремого патогенетичного маркеру на клінічний перебіг та виникнення ускладнень у цих хворих. Інсулінорезистентність негативно впливає на ліпідний та вуглеводний обмін, відіграє суттєву роль в механізмах системного запалення, метаболізмі оксиду азоту, оксидативному стресі та процесах судинного ремоделювання і тим самим бере безпосередню участь в основних патогенетичних ланках ураження артерій при ІХС (C. Kragelu d e al., 2004; И.Л. Телкова др., 2006). Однак, значення ІР у патогенезі розвитку гострого ІМ та його перебігу на даний час до кінця не встановлене. Роль оксиду азоту ( O) в патофізіології серцево-судинних захворювань, зокрема, при судинному ремоделюванні з наступним розвитком ІХС та ІМ всебічно вивчається (А.А. Мойбенко, 2005; О.М. Драпкина и др., 2005). Однак, до цього часу не має єдиної думки науковців щодо окремих ланок метаболізму O в організмі хворих з гострим коронарним синдромом. Пацієнти з гострим ІМ і супутнім ЦД 2 типу (раніше діагностованим або вперше виявленим) мають високий ризик розвитку ускладнень (W.L. Lee e al., 2000; K. Malmberg e al., 2005). Тому вивчення особливостей клінічного перебігу ІМ на тлі ЦД 2 типу та встановлення предикторів ускладнень має важливе значення для покращання прогнозу в цих пацієнтів. Потребують уточнення діагностичні критерії гіперглікемії першої доби ІМ (P. Deedwa ia e al., 2008), поширеність якої згідно епідеміологічних досліджень у пацієнтів з ІМ становить від 25% до 50% і більше ( . . Wahab e al., 2002). Залежно від її вираженості однорічна смертність зростає від 7% до 46% (M. Kosiborod e al., 2005). Вимагають удосконалення диференційовані підходи до корекції порушень вуглеводного обміну у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу при виявленні в них інсулінорезистентності та гіпертригліцеридемії (A. e erz e al., 2003; L. Visser e al., 2005; R. Lau amдki е al., 2006). Це дозволить суттєво знизити ризик ускладненого перебігу ІМ та покращити віддалений прогноз (S.P. Joh se e al.,
2006; C. Wes o e al., 2007). Вирішенню зазначених проблем і присвячена дана робота. Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького «Вплив професійних шкідливостей на клінічний перебіг, систему імунітету, зсідання крові і фібриноліз у хворих із гострими формами ішемічної хвороби серця працездатного віку» (№ держреєстрації 0101U009230) і Проблемної комісії «Кардіологія і ревматологія» МОЗ та АМН України (протокол засідання № 6 від 10.06.2005 р.). Мета дослідження. На основі вивчення патогенетичних механізмів, особливостей клінічного перебігу удосконалити діагностику та лікування ускладнених форм ІМ, поєднаного із ЦД 2 типу, та встановити їх найбільш значущі прогностичні фактори. Завдання дослідження. Вивчити особливості порушення вуглеводного обміну, діагностичну й прогностичну роль глікозильованого гемоглобіну у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу. З’ясувати стан ліпідного обміну у хворих на ІМ і ЦД 2 типу, його взаємозв’язок із вуглеводним обміном, артеріальною гіпертензією, ожирінням, статтю та віком. Встановити зв’язок інсулінорезистентності та лептинемії з ліпідним, вуглеводним, пуриновим обміном, системним запаленням, метаболізмом оксиду азоту та оксидативним стресом, визначити їх вплив на клінічний перебіг ІМ і ЦД 2 типу. Вивчити роль системи генерації оксиду азоту, системного запалення, оксидативного стресу в патогенезі ІМ при супутньому ЦД 2 типу, встановити їх взаємозв’язок із ліпідним та вуглеводним обміном. Дослідити частоту виявлення ЦД 2 типу у хворих на ІМ залежно від статі та віку. Виявити особливості клінічного перебігу ІМ, поєднаного із ЦД 2 типу. Оцінити клінічну ефективність комбінованої терапії інсуліном із метформіном при корекції порушень вуглеводного обміну у хворих на ІМ і ЦД 2 типу з інсулінорезистентністю. Опрацювати спосіб корекції гіпертригліцеридемії статинами у поєднанні із препаратом омега-3 поліненасичених жирних кислот (щ3-ПНЖК) у хворих на ІМ і ЦД 2 типу із порушеною функцією печінки. Визначити найбільш значущі прогностичні фактори виникнення ускладненого перебігу ІМ, поєднаного із ЦД 2 типу, а також ранньої постінфарктної стенокардії та застійної серцевої недостатності (СН). Об’єкт дослідження. Гострий ІМ за наявності супутнього ЦД 2 типу. Предмет дослідження. Динаміка показників ліпідного, вуглеводного, жирового та пуринового обміну, системного імунного запалення, метаболізму оксиду азоту, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, їх взаємозв’язки та. клініко-анамнестичні, лікувальні, прогностичні підходи у хворих на ІМ і ЦД 2 типу. Методи дослідження. Вивчення стану вуглеводного та жирового обміну включало визначення глікозильованого гемоглобіну (НbА1С) спектрофотометричним, глікемії – глюкозооксидантним, інсуліну, С-пептиду, лептину – імуноферментним методами. Дослідження показників оксидативного стресу: активність перекисного окислення (ПОЛ) та антиоксидантної системи (церулоплазмін, глутатіон відновлений, малоновий діальдегід, дієнові кон’югати плазми та еритроцитів, антиоксидантна активність плазми та еритроцитів); стану пуринового обміну (сечова кислота плазми); функції печінки (g-глютамілтранспептидаза) проводилось спектрофотометричним методом.
Диуретический эффект достигается внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 40-60 мг лазикса. Для снижения АД следует внутривенно ввести 5-6 мл 0,5% раствора дибазола или 2 мл 2% раствора папаверина, или 1 мл 0,01% раствора клофелина. Для дезинтоксикационной терапии внутривенно вводят 50 мл 40% раствора глюкозы, глюкозо-новокаиновую смесь (5% раствор глюкозы - 200 мл, 0,5% раствор новокаина - 200 мл, инсулин - 15 ЕД). Госпитализация срочная обязательная, как только больная выведена из состояния комы. Во время транспортировки - постоянная ингаляция кислорода, при ослаблении сердечной деятельности - введение кардиотонических препаратов. КОМА ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. Кома при сахарном диабете возникает как проявление декомпенсации заболевания и характеризуется гипергликемией с кетоацидозом или без него (гипергликемическая кома) либо развивается при передозировке инсулина (гипогликемическая кома). Патогенез (характер) диабетической комы различен; выделяют следующие типы комы: 1) гипергликемическая кетоацидотическая кома (диабетический кетоацидоз, или синдром гипергликемического кетоацидоза); 2) гипергликемическмя гиперсмолярная кома без кетоацидоза (синдром гиперосмолярной некетонической гипергликемии); 3) лактацидемическая кома (синдром лактатацилоза)
5. Особливості клінічного перебігу та механізми формування функціональної диспепсії у підлітків
10. Особливості перебігу гіпертонічної хвороби в залежності від типів ремоделювання серця та судин
16. Обґрунтування особливостей хірургічного лікування хвороби Крона
Шампунь-гель детский "Weleda" для волос и тела (с календулой), 200 мл. 
Развивающая настольная игра "Игротека 5+" (настольные игры "Турбосчет", "Зверобуквы",. 
Опора для балдахина Карапуз (с обручем). 18. Особливості патогенезу неврологічних проявів клімаксу
20. Особливості перебігу остеопорозу у жінок з фізіологічною менопаузою та після тотальної оваріоектомії
21. Особливості перебігу хронічного гепатиту с в залежності від генотипу вірусу
27. Психотерапія у комплексному лікуванні розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду
28. Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация, синдром диабетической стопы
29. Профилактика сахарного диабета типа 2
30. Апластичні анемії. Цукровий діабет у дітей
Карандаши цветные "Triocolor", 24 цвета, трехгранный корпус. 
Говорящий планшетик "Сказочка", 19x24 см. 
Подгузники Huggies Elite Soft, (1), до 5 кг, 84 штуки. 36. Особливості нейровегетативних розладів у дітей, хворих на енурез
41. Типы Галактик. Наша Галактика - Млечный Путь
42. Проект "Глобалстар". Геодезические спутники /ERS-1,ERS-2/
43. Бактериальная система секреции белков первого типа
44. Типы стран по уровню социально-экономического развития
45. Разработка месторождений газоконденсатного типа
46. Структурные типы и районирование месторождений нефти и газа
47. Налоги: типы, эволюция. Теория налогообложения
48. Адвокатура во 2 половине XIX в
Одежда для куклы 42 см (теплый комбинезон). 
Форма для выпечки силиконовая "Медвежонок", 26x23,5x4 см. 
Грязевая фреза для минимоек, для пистолета 375 серии. 49. Правовая система России во 2-й половине XlX - начале ХХ вв. Судебная реформа
51. Феодальный тип государства
52. Типы грамматических форм слова
53. Мифология как исторический тип мировоззрения
57. Типы и функции обращений в лирике А. Блока
58. Типы словарей, используемые в русском языке
59. Шпоры по зарубежной литературе 2-й половины 20 в.
60. Типы грамматических форм слова
61. Японо-Советско-Германские отношения перед 2 мировой войной
63. Основные понятия. Типы цивилизаций
64. Приход фашистов к власти в Германии, как предпосылка к началу 2-ой мировой Войны
Прорезыватель "Pigeon" с 4 месяцев. 
Доска пробковая "Premium", деревянная рамка, 120x90. 
Мешок для обуви "Animal Planet. Бабочки", 41x33 см, розовый. 65. Процессор для ограниченного набора команд /2 (4)
66. Пример базы данных на Delphi 2.0
67. Компьютерные вирусы, типы вирусов, методы борьбы с вирусами
68. Разработка курса по OS (2 Warp (WinWord)
69. Отчет по практической работе "Изучение MS Windows & MS Word 4 Windows 2.0"
73. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (история болезни)
74. Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа
76. Внешняя политика СССР накануне 2-й мировой
77. Происхождение, сущность и типы государств
79. Строительные материалы (лекции за 2-й курс)
80. Котел пищеварочный типа КПГСМ-250
Багетная рама "Irma" (цвет: коричневый), 30x40 см. 
Глобус политический, d=21 см. 
Набор шариков, диаметр: 5 см, 100 штук. 81. Разработка и изготовление декоративной резной вазы с подставкой (2) (4))
82. Газоочистка №2 ОАО "АВИСМА"
83. Автоматизация фильтровального отделения установки 39/2 (Депарафинизации масел)
85. 2. Особенности свойств резин как конструкционного материала
89. Типы по Юнгу (интроверсии и экстраверсии)
90. Типы темперамента учащихся и учет его особенности в учебно-воспитательной работе
91. Что такое конфликт? Природа, типы и функции
93. Основные типы датчиков и их назначение
94. ЗАТС типа EWSD Siemens на ГТС
95. Ремонт и регулировка СМРК-2
Набор из скатерти и салфеток "Рябина" 140x180/42x42 см. 
Ручка-стилус шариковая "Любимый дедушка". 
Кольцеброс с корзинами и мячами. 97. Псалом 2-ой, его Мессианское значение и толкование
98. Структура личности и поведенческие типы
99. Теоретическая социология (часть 2)
