|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Анестезия при сопутствующих нервно-мышечных заболеваниях |
Ручка "Помада". 
Пакеты с замком "Extra зиплок" (гриппер), комплект 100 штук (150x200 мм). Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Реферат на тему: «Анестезия при сопутствующих нервно-мышечных заболеваниях»Пенза 2008 План Введение Миастения Синдром Итона-Ламберта (миастенический синдром) Миопатии Миотонии Параличи Литература Введение Хотя нервно-мышечные заболевания относительно редки, они с определенной регулярностью встречаются у хирургических больных, поступающих в специализированные медицинские учреждения для различных диагностических и лечебных вмешательств. Этим заболеваниям свойственна слабость дыхательных мышц и повышенная чувствительность к миорелаксантам, что сопряжено с высоким риском послеоперационной дыхательной недостаточности. Чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, необходимо иметь представление о наиболее распространенных нервно-мышечных заболеваниях и их влиянии на действие лекарственных препаратов. 1. Миастения Клинические проявления Миастения характеризуется слабостью и быстрой утомляемостью скелетных мышц. Характерно, что мышечная сила восстанавливается в покое, но быстро угасает при повторяющихся нагрузках. Заболеваемость составляет 1:10000. Миастения обычно возникает в возрасте 20–30 лет у женщин и в возрасте 50–70 лет у мужчин. Причиной мышечной слабости является аутоиммунная деструкция или инактивация постсинаптических холинорецепторов нервно-мышечных синапсов, что приводит к снижению числа этих рецепторов и утрате складчатости постсинаптической мембраны. У 80% больных удается обнаружить антитела к холинорецепторам, у 65% – гиперплазию вилочковой железы, у 10% – тимому. У 10% выявляют различные аутоиммунные заболевания (гипотиреоз, гипертиреоз, ревматоидный артрит). Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями (полными или частичными). Слабость может ограничиваться одной группой мышц или быть генерализованной. Чаще всего поражаются глазодвигательные мышцы, что приводит к птозу и диплопии. Поражение мышц гортани и глотки проявляется дизартрией, дисфагией, нарушением удаления мокроты из дыхательных путей и сопряжено с высоким риском аспирации. При тяжелой форме заболевания поражаются проксимальные мышцы (в основном шеи и плечевого пояса), а также дыхательные мышцы. Инфекции, стресс, операции и беременность оказывают непредсказуемое влияние на течение заболевания, но чаще всего вызывают обострение. Лечение: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ), иммунодепрессанты, кортикостероиды, плазмаферез, тимэктомия. Наиболее распространенным методом лечения является применение ингибиторов АХЭ. Ингибиторы АХЭ препятствуют расщеплению ацетилхолина тканевой холинэстеразой и способствуют его накоплению в нервно-мышечном синапсе. Чаще всего назначают пиридостигмин, который при приеме внутрь действует 3–4 ч. Передозировка ингибиторов АХЭ может вызвать холинергический криз, который проявляется нарастанием мышечной слабости и выраженным мускариноподобным действием (усиленное слюноотделение, понос, миоз, брадикардия). Для различения холинергического и миастенического криза применяют пробу с эдрофонием (по 1 мг в/в дробно до общей дозы 5–10 мг): при миастеническом кризе эдрофоний вызывает улучшение (мышечная сила увеличивается), при холинергическом – наоборот, ухудшение.
Устойчивое улучшение после тимэктомии наступает почти в 80% случаев даже в отсутствие тимомы. Иногда улучшение развивается только спустя несколько лет после тимэктомии. В ряде случаев целесообразно применение кортикостероидов и иммунодепрессантов. Плазмаферез, который позволяет удалить вызывающие миастению антитела, применяют у тяжелых больных (например, перед тимэктомией). Анестезия Больные с миастенией нуждаются в анестезии при тимэктомии, при любых других хирургических вмешательствах, а также при кесаревом сечении и в родах. В любом случае, перед операцией необходимо добиться максимального улучшения с помощью медикаментозного лечения. У больных, которым планируется тимэктомия, мышечная сила обычно значительно снижена. Напротив, больные, которым проводятся другие плановые вмешательства, чаще всего находятся в ремиссии или, по крайней мере, в удовлетворительном состоянии. В предоперационном периоде может потребоваться коррекция схемы применения ингибиторов АХЭ, иммунодепрессантов и кортикостероидов. Для исключения холинергического криза может возникнуть необходимость в проведении пробы с эдрофонием. Тактика применения ингибиторов АХЭ в периоперационном периоде является сложной проблемой. При принятии решения необходимо учитывать следующее. Во-первых, операция изменяет потребность больного в ингибиторах АХЭ. Во-вторых, ингибиторы АХЭ повышают тонус блуждающего нерва (увеличивая тем самым риск некоторых неблагоприятных рефлексов), а также, вследствие усиления перистальтики кишечника, повышают вероятность несостоятельности кишечного анастомоза. Более того, они угнетают активность холинэстеразы плазмы и поэтому могут увеличивать продолжительность действия сукцинилхолина и местных анестетиков эфирного типа. В-третьих, при тяжелой генерализованной миастении отмена ингибиторов АХЭ может значительно ухудшить состояние больного. В ходе предоперационного обследования выясняют, какие группы мышц поражены, насколько выражена мышечная слабость, какие лекарственные препараты применяются, какими прочими заболеваниями страдает больной. Дисфагия и дыхательные расстройства сопряжены с высоким риском аспирации. Включение в премедикацию метоклопрамида или Н2-блокаторов снижает риск аспирации (хотя исследований, проведенных на этот счет у больных с миастенией, нет). Поскольку больные могут быть очень чувствительны к препаратам, угнетающим ЦНС, то в премедикацию не следует включать опиоиды, бензодиазепины и другие подобные препараты. За исключением миорелаксантов, во время анестезии можно применять все вспомогательные препараты и анестетики. Вместе с тем следует отметить, что даже низкие дозы барбитуратов и опиоидов могут вызвать выраженное угнетение дыхания. Препаратом выбора для индукции анестезии является пропофол, поскольку его действие очень кратковременно. Для поддержания анестезии целесообразно применять ингаляционные анестетики. Глубокая ингаляционная анестезия позволяет обеспечить миорелаксцию, достаточную для успешной интубации трахеи и выполнения большинства хирургических операций без использования миорелаксантов. Некоторые анестезиологи никогда не применяют миорелаксанты при миастении.
Реакция на сукцинилхолин при миастении непредсказуема. Возможные варианты включают относительную резистентность, увеличение продолжительности действия, необычную реакцию. Для преодоления резистентности дозу сукцинилхолина можно увеличить до 2 мг/кг, но в этом случае высока вероятность увеличения продолжительности действия. Многие больные чрезвычайно чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам. Даже тест-доза миорелаксанта, вводимая для профилактики мышечных фибрилляций, может привести к почти полной миорелаксации. Если без миорелаксантов нельзя обойтись, то следует использовать небольшие дозы относительно коротко действующих недеполяризующих миорелаксантов (атракурий, мивакурий, рокуроний, векуроний). Интраоперационный мониторинг нервно-мышечной проводимости является обязательным. Перед экстубацией следует тщательно оценить адекватность самостоятельного дыхания. Риск послеоперационной дыхательной недостаточности наиболее велик при дисфагии. Прогностические факторы, указывающие па необходимость продленной ИВЛ после тимэктомии (оперативный доступ – медиальная стернотомия): продолжительность заболевания &g ; 6 лет; сопутствующие заболевания легких; ЖЕЛ&l ; 40 мл/кг; доза пиридостигмииа &g ; 750 мг/сут. Беременные, страдающие миастенией, могут испытывать повышенную слабость в последнем триместре и в раннем послеродовом периоде. Общая анестезия сопряжена с риском угнетения дыхания и необходимостью использования миорелаксантов, поэтому методом выбора является эпидуральная анестезия. Следует отметить, что и эпидуральная анестезия может вызвать гиповентиляцию при чрезмерно высоком уровне моторного блока. У детей, рожденных от больных матерей, в течение 1–3 недель после родов может наблюдаться преходящая миастения, которая в ряде случаев требует ИВЛ. 2. Синдром Итона-Ламберта (миастенический синдром) Это редкое заболевание, проявляющееся слабостью проксимальных групп мышц (главным образом, мышц ног), обычно развивается при злокачественных новообразованиях (чаще всего при мелкоклеточном раке легкого), саркоидозе и аутоиммунных расстройствах. В отличие от миастении, мышечная слабость при физической нагрузке уменьшается. Ингибиторы АХЭ неэффективны. Значительное улучшение может вызывать гуанидин. Считают, что в основе синдрома Итона-Ламберта лежит выработка антител против потенциалзависимых кальциевых каналов пресинаптической мембраны, что приводит к нарушению высвобождения ацетилхолина. Могут возникать вегетативные расстройства (ортостатическая гипотония, парез желудка, задержка мочи). Иммунодепрессанты и обменное переливание крови (или плазмаферез) вызывают симптоматическое улучшение. Чувствительность к деполяризующим и недеполяризующим миорелаксантам может быть чрезвычайно высокой. Реакция на другие лекарственные препараты, применяемые во время анестезии, обычно не изменена. Как и при миастении, глубокая ингаляционная анестезия позволяет обеспечить миорелаксцию, достаточную для успешной интубации трахеи и выполнения большинства хирургических операций без использования миорелаксантов. Миорелаксанты следует применять только небольшими дробными дозами и в условиях тщательного мониторинга нервно-мышечной проводимости.
Содержит 1015 (до года) или 115 (после года) лимфоцитов; 0,160,33Pг/л белка (у новорожденных 0,330,48Pг/л); 0,45 1,65Pг/л глюкозы (у новорожденных 0,550,75Pг/л). Трансиллюминация черепа производится детям первых месяцев жизни. В темной комнате тубусным источником света мощностью 100 Вт направляют к частям черепа. Если ребенок здоров, то дает яркий светящийся круг от лампы диаметром 1,52Pсм. При увеличении количества интрацеребральной жидкости (внутренняя гидроцефалия) отмечается резкое уменьшение кольца свечения, при наружной гидроцефалии увеличение диаметра кольца свечения до 56Pсм. Ультразвуковое исследование мозга через незакрывшийся большой родничок. Это дает возможность определить объем и локализацию внутричерепного кровоизлияния, выявить гидроцефалию по ширине желудочков и т.Pд. Офтальмологическое исследование у детей до 5 лет малоинформативно. При исследовании глазного дна можно выявить признаки повышения внутричерепного давления при гидроцефалии, объемных и спаечных процессах в мозге. Электромиография это метод регистрации колебаний электрических потенциалов мышц, имеет большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний
2. Анестезия при хирургическом лечении заболеваний надпочечников
4. Анестезия при сопутствующих заболеваниях
5. Анестезия при сопутствующих заболеваниях печени
9. Нервные заболевания при духовном росте
10. Анестезия при заболеваниях органов брюшной полости
11. Анестезия при патологии нервной системы
12. Диагностика и восстановительное лечение больных с заболеваниями периферической нервной системы
14. Особенности анестезии при эндокринных заболеваниях
15. Депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.
16. Нервная система
Заварочный чайник "Mayer & Boch", 1,6 л. 
Шкатулка "Шиповник" (36x26x18 см). 
Френч-пресс, 1000 мл. 17. Система HLA и инфекционные заболевания
18. Физиология высшей нервной деятельности
21. Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов дыхания
25. Облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей
26. Общая физиология центральной нервной системы и Высшей нервной деятельности
27. Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний придатков матки
28. Сердечно-сосудистые заболевания
29. ВЕНЕРИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В СЕМЬЕ
30. Наследственные заболевания, связанные с нарушением липидного обмена. Болезнь Гоше.
31. Проблемы заболевания щитовидной железы в Хакасии
32. Профилактика кариеса и заболеваний слизистой оболочки полости рта
Набор фломастеров Bic Kid "Couleur", 12 цветов. 
Дождевик для коляски "Карапуз". 
Доска магнитно-маркерная, 45x60 см. 33. Нервова система (Нервная система)
35. Профилактика стоматологических заболеваний
36. Лечебная физическая культура при заболевании дыхательного аппарата
41. Анатомия и физиология нервной системы
42. Рот и зубы. Заболевания полости рта и зубов
43. Врождённые наследственные заболевания почек
44. Воспалительные заболевания мочеполовых органов
45. Инфекционные заболевания, передающиеся в условиях зуботехнической лаборатории
46. Составление комплексов упражнений при заболеваниях опорно-двигательного аппарата
47. Профессиональные заболевания работников сферы информационных технологий
48. Гормональная регуляция обмена углеводов при мышечной деятельности
Пепельница на ножке "Мэджик", 72 см. 
Карниз для ванной, угловой, белый, 240 см. 
Увлекательная настольная игра "Зверобуквы English", новая версия. 49. Влияние наследственных заболеваний в формировании здорового поколения
50. Лекарственные растения для лечения и профилактики заболеваний ЖКТ
51. Заболевания сердечно-сосудистой системы
52. Общая симптоматика гинекологических заболеваний. Методы обследования гинекологических больных
53. Фоновые заболевания шейки матки. Рак шейки матки
57. Заболевания, предупреждаемые вакцинацией
59. Лечение ретенции зубов и сопутствующей патологии
60. Диагностика заболеваний молочных желез
62. Воспалительные заболевания коньюнктивы и оболочек глаза
63. Хронические неспецифические заболевания легких
64. Дифференциальная диагностика заболеваний, передающихся половым путем
Мультиплеер "Антошка". 
Ниблер силиконовый "Зайчик", голубой. 
Мягкий пол универсальный, зеленый, 33x33 см (9 деталей). 66. Заболевания, обусловленные Chlamydia pneumoniae
67. Церебро-сосудистые заболевания
69. Геморрагические и тромбогеморрагические заболевания
73. Акушерство (Послеродовые заболевания)
74. Алкоголизм и метаалкогольные заболевания как медицинская проблема
76. Дифференциальный диагноз заболеваний суставов
78. Заболевания опорно-двигательной системы
79. Критерии постановки хирургических заболеваний
80. Лекарственная терапия заболеваний пародонта
Средство для умягчения воды Calgon "2 в 1" (1,6 кг). 
Пакет полиэтиленовый с вырубной ручкой "Золотая полоса", ПВД, 40х47 см, 55 мкм, 50 штук. 
Лото для самых маленьких "О чем мечтают мальчики". 81. Лечение кишечных заболеваний
82. Литература - Гинекология (Специфические заболевания женских половых органов)
83. Литература - Неврология (СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА)
84. Литература - Отоларингология (экспертные заключения при заболеваниях
85. Литература - Педиатрия (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ)
89. Литература - Терапия (лечение в амбулаторных условиях больных с заболеваниями
90. Литература - Хирургия (ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ)
91. Литература - Хирургия (Заболевания пищевода)
94. Центральная нервная система, спинной мозг
95. Онкология (проблема болей при онкологических заболеваниях)
96. Ортопедическое лечение заболеваний парадонта
Сумка-мини для раскрашивания "Клатч", арт. 01948. 
Конструктор LEGO "Juniors. Ветеринарная клиника Мии". 
Подставка под мобильный телефон "Сказочный павлин", 17 см. 97. Патология периферической нервной системы
98. Пороки развития и заболевания мочеполовой системы
99. Профессиональные заболевания
Совок большой. 
