|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Особенности клинической картины острого гнойного холангита |
Чашка "Неваляшка". 
Наклейки для поощрения "Смайлики 2". 
Гуашь "Классика", 12 цветов. Особенности клинической картины острого гнойного холангита по данным неотлож. отд.ЦГБ№7.Цель работы: определение наиболее специфичных клинических и лабораторных признаков острого гнойного холангита на фоне сопутствующей патологии желчевыводящей системы, что необходимо для своевременного проведения оперативного вмешательства и сохранения жизни больного. Задачи: 1. Знакомство и анализ литературных данных. 2. Проработка ряда историй болезни и анализ статистических данных. 3. Сравнение литературных данных с данными историй болезни ЦГБ№7. Острый гнойный холангит – это гнойное воспаление вне- и внутрипечёночных желчных протоков - это тяжёлое осложнение доброкачественных и злокачественных болезней желчевыводящих путей при холедохолитиазе, стенозе дуоденального сосочка, внутренних желчных свищах и др.Заболевания желчевыводящих путей, которые ведут к развитию острого гнойного холангита: - холедохолитиаз - стеноз большого дуоденального сосочка - острый холецистит - постхолецистэктомический синдром, в следствии рубцовых стриктур - острый и хронический панкреатит - желчекаменная болезнь - воспалительный и перивезикулярный инфильтрат - перихоледохеальный лимфаденит - опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны.Патогенез. В патогенезе острого гнойного холангита основную роль играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи и желчной гипертензии. Холестаз способствует распространению восходящей инфекции до мелких холангиол, после чего возникает холангиовенозный и холангеолимфатический рефлюкс с выбросом в системный кровоток бактерий и эндотоксинов, что приводит к развитию билиарного септического шока, который сопровождается ознобом, желтухой, астеновегетативным синдромом.Классификация холангита В.К. Гостищева. 1. По происхождению: - холецистогенный - восходящий - первичный 2. По распространенности процесса: - ограниченное воспаление магистральных желчных путей - восходящий холангит - ангиохолит - холангиогенный гепатит - холангиогенные абсцссы печени 3. По характеру воспаления: - катаральный - гнойный - фибринозно-гнойный 4. По клиническому течению: - острый - острый гнойный - острый гнойный обструктивный холангит - хронический - хронический рецидивирующий 5. Исходы: - выздоровление - холангиогенные абсцессы и билиарный сепсис - хронический склерозирующий холангит - цирроз печени. На сегодняшный день поставить диагноз острого гнойного холангита не просто, так как эта болезнь развивается на фоне уже существующей патологии желчевыводящих путей со схожей клиникой. Неправильная и поздняя диагностика острого гнойного холангита приводит к таким осложнениям как, множественные абсцессы печени, гнойная интоксикация, печёнчно-почечная недостаточность- что может являться причиной смерти. Поэтому очень важно уметь вовремя диагностировать острый гнойный холангит и проводить экстренные оперативные вмешательства. Диагностика острого гнойного холангита базируется на данных анамнеза, инструментальных методов исследования, клинической картине заболевания и интраоперационных исследованиях.К клиническим признакам относятся: - лихорадка - озноб - боли в правом подреберье и эпигастрии - желтуха - напряжение мышц передней брюшной стенки - проливной пот.
У некоторых больных может быть тошнота, рвота. Часто ознобы развиваются вместе с желтухой. Отдельно выделяют триаду Шарко: лихорадка, желтуха, боли в правом верхнем квадранте живота и пентаду Рейнольдса: триада Шарко, психические растройства, гипотензия.Лабораторные признаки О.Г.Х.: - лейкоцитоз до 15-18 10^ Л с постепенным снижением - повышение билирубина до 100мкмоль/л - повышение трансаминаз в крови - повышение СОЭ более 20 мм/ч - АЛТ > 2 ммоль/л - повышение активности щелочной фосфотазы - повышение холестерина - реакция мочи на желчные пигменты положительна - снижение общего белка, аьбуминов - альбумино-глобулиновый коэффициент снижен до 0,82Увеличение мочевины в крови при гнойном холангите является неблагоприятным признаком.Интраоперационные признаки О.Г.Х.: - расширение желчных протоков - инфильтрация и утолщение стенок холедоха - выделение гноя и фибрина из желчных протоков - диффузное увеличение печени с явлениями холестаза - изменения в слизистой желчных протоков - камни, удалённые из холедоха - перихоледохеальный лимфаденит - отёк печёночно-двенацатипёрстной связки.Литературные данные.По данным обследования 237 больных с О,Г,Х, А,С, Ермоловым были выявлены три ведущие причины заболевания: 1. место - холедохолитиаз 163 чел. 2. место - холедохолитиаз стеноз большого дуоденального сосочка 22 чел. 3. место – стеноз большого дуоденального сосочка 10 чел. Клинические признаки О,Г,Х, по данным А,С, Ермолова. Клинический признак Абс. % боль 223 94.1 желтуха 208 87.7 Температура тела выше 38 174 73.4 Напряжение мышц передней брюшной стенки 101 42.6 Триада Шарко 164 69.2 гипотензия 38 16.2 Психические растройства 36 15.2 Пентада Рейнольдса 15 6.3 Лабораторные данные: лейкоцитоз выше 10 10^/л в 1/3 случаев, повышение СОЭ в 76.4% наблюдений, билирубин сыворотки крови был в среднем 81.3мкмоль/л, повышение уровня щелочной фосфотазы в 2 раза и более отмечено в 55%, высокий уровень трансаминаз у 42.2%. Микрофлора желчи, взятой из протоков изучена у 57 больных. У Ѕ выявлена g - флора (Е. Соli – 26 %, протей 21%). У 1/3 больных выявлена анаэробная инфекция. По данным обследования 240 больных с О,Г,Х, В, К. Гостищевым выявлены ведущие причины этого заболевания: холедохолитиаз явился причиной О,Г,Х, в 90.8% случаев. Стеноз выходного отдела протока выявлен у 6 больных, индуративный панкреатит у 7 больных, сдавление печёночно- двенадцатипёрстной связки воспалительным инфильтратом у 9 больных. Больных до 60 лет было 35.8%, старше 60 лет – 64.5%. Клинические признаки О,Г,Х, по данным В,К, Гостищева. Клинический признак Абс. % боль 240 100 желтуха 237 98.7 Температура тела 38.5 186 77.5 Симптомы раздражения брюшины 78 32.5 Проливной пот 76 31.7 Триада Шарко 110 45 Пентада Рейнольдса 18 7.5 У 62% больных ознобы возникали одновременно с развитием желтухи в первые сутки заболевания. Лабораторные данные: лейкоцитоз до 15-18 10^/л и выше , увеличение уровня билирубина в крови до 100мкмоль/л и выше, повышение трансаминаз в крови. Изучение микрофлоры желчи, взятой из общего желчного протока в 60% случаев выявило g – флору(Е. Соli –40%. Протей- 22%).
Стрептоккок- 18%,стафилоккок- 8%. Наиболее высокая чувствительность микроорганизмов отмечена к аминогликозидам. При выполнении данной работы мной были исследованы 30 историй болезни ЦГБ №7, на основании которых составлены следующие статистические данные. Частота встречаемости признаков острого гнойного холангита в зависимости от возраста больных. возраст 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 признак Всего больных 2 1 7 5 10 3 лихорадка 1 1 4 3 3 2 желтуха - 1 4 2 - 2 Боли в правом подреберье 2 1 6 5 8 3 Триада Шарко - 1 1 1 - - Симптом Менделя 2 1 2 2 2 2 Симптом Мерфи 1 - 2 2 4 1 Симптом Ортнера 1 - 3 4 5 2 Напряжение мышц бр. стенки - - 1 2 3 1 Расширение холедоха 1 - 4 3 8 - Выделение гноя, фибрина из 2 1 2 2 6 - холедоха Пигментные камни 1 - 3 1 5 1 лейкоцитоз 1 - 3 3 7 1 Повышение билирубина 1 1 3 2 7 3 Повышение трансаминаз 2 1 5 3 9 2 Повышение СОЭ 2 - 5 4 10 2 Повышение общего белка - - 2 1 1 1 Клинические признаки О,Г,Х, по данным 30 историй болезни ЦГБ№7 Клинический признак Абс. % лихорадка 14 50 желтуха 9 32 боль 24 86 Триада Шарко 3 11 Симптомы раздражения брюшины 15 53 Посев был взят из брюшной полости у двух больных. Выявлена g- флора- Е. Соli. Клинические признаки О,Г,Х, в зависимости от пола больных. мужчины 9 7 9 11 3 женщины 6 10 10 12 2 Частота встречаемости разных уровней лейкоцитоза при О,Г,Х, Уровень 8-15 15-20 Более 20 лейкоцитоза 10^/л частота 12 3 - Уровень фоновых заболеваний при О,Г,Х, диагноз Абс. % холедохолитиаз 20 71 холецистит 18 64 ЖКБ 8 29 панкреатит 7 25 Стеноз БДС 6 21 Гепатит 4 14 При сравнении данных литературы, и материалов историй болезни ЦГБ%7 можно сделать следующие выводы: 1. боль встречается чаще других симптомов как по данным литературы так и при изучении 30 историй болезни. 2. желтуха встречается всего лишь в 32% случаев, в то время как по данным литературы она встречается в 78% и 99% случаев то есть гораздо чаще. 3. лихорадка встречается в 50% случаев, а по данным литературы в 74% у Ермолова и 77% у Гостищева. Несмотря на довольно частую встречаемость этих признаков в отдельности, вместе они встречаются довольно редко (триада Шарко) всего лишь в 11% случаев, в то время как у Гостищева она встречается в 45%, а у Ермолова в 69% случаев. Таким образом, можно сделать вывод о том, что триаду Шарко не следует считать достоверным признаком О,Г,Х, 4. симптомы раздражения брюшины встречаются в 53% случаев, в то время как по данным литературы они встречаются значительно реже, а именно в 43% и 33% случаев. 5. больше всего больных приходится на возраст от 70 до 80 лет. 6. среди больных больше женщин, чем мужчин. 7. О,Г,Х, чаще всего сопровождает холедохолитиаз 71%. Вероятно это связано с травматизацией желчных протоков конкрементами, находящимися в их просвете. 8. пентада Рейнольдса в наших наблюдениях не встречается ни разу, так как почти у всех больных сопутствующим заболеванием была гипертоническая болезнь. 9. В наших наблюдениях расширение холедоха встречалось в 51% случаев. Выделения гноя и фибрина из холедоха встречалось в 43% случаев. Обнаружение камней в холедохе встречалось в 37% случаев.
При распространении гнойного процесса через мелкоячеистые структуры ладонного или подошвенного апоневрозов формирующийся абсцесс имеет вид «запонки» или «песочных часов». При этом поверхностная часть абсцесса мала и ограничена соединительнотканными перемычками между кожей и ладонным (подошвенным) апоневрозом. Но глубокая часть абсцесса широко распространяется в подапоневротическом пространстве ладони или подошвы, вдоль сухожилий и сосудистонервных пучков. При формировании абсцесса в виде «запонки» или «песочных часов» одной из особенностей клинической картины является несоответствие слабой «точечной» болезненности при пальпировании в проекции ячейки апоневроза общему состоянию больного, тяжесть которого обусловлена распространением гнойного процесса по подапоневротическому клетчаточному пространству и развивающейся интоксикацией. Условия распространения гнойных процессов по ходу фасций, образовавшихся в результате полной или частичной редукции мышц, в основном сходны с описанными для апоневрозов. Ориентация таких фасциальных листков в плоскости, как правило, параллельной поверхности соответствующей области, определяет распространение флегмоны по всей ширине фасции, что сопровождается постепенным нарастанием местных симптомов воспаления (эффект «растекания»)
1. Франция: конституция 1958 года и ее особенности
2. Клинические проявления, течение и лечение бронхоэкстазий
4. Острый холецистит. Постхолецистэктомический синдром. Холангит
5. Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести
9. Великобритания (расширенный вариант реферата 9490)
10. Чили: создание блока Народное единство и президентские выборы 1970 года
11. Анализ бюджетного дефицита за 1990-1996 годы
12. Бюджетная политика России в 2000 году
13. Расходы федерального бюджета на 2003 год
14. Новый план счетов учета в банках за 2002 год
15. Общественно - политическое и социально - экономическое положение Китая в 20-х - 30-х годах ХХ века
16. Реформа белорусского правописания 1933 года
Кино-хлопушка. 
Папка для тетрадей "Чемпионат мира по футболу 2018. Талисман", красная, А4. 
Набор из 6 фигурок "Дикие животные Севера", арт. PH020406A15. 17. Государство и право в годы Великой Отечественной войны
18. Соборное Уложение 1649 года
19. Уголовный процесс по Соборному Уложению 1649 года
20. Внешняя политика Советского государства в канун и в годы второй мировой войны
25. Социально-экономическая структура Верхнеудинска в феодальный период (середина XVII в.- 1862 год)
26. Экономическая политика партии большевиков в годы гражданской войны и строительства социализма
27. Кровавое воскреснье 9 января 1905 года
28. Речной флот СССР в 60-80е годы ХХ века
29. СССР в годы второй Великой Отечественной Войны
30. Реформы и контрреформы 60-90 годов 19 века в России
31. Альтернативы развития событий в годы революций начала ХХ века в России
32. Тверская губерния в 1917 году
Рюкзак детский "Сова", 32х26х10 см. 
Этикетка самоклеящаяся "Lomond", А4, белая. 
Брелок "FIFA 2018. Забивака с двумя подвесками №2". 34. История экономики России XX века. 1917-2000 годы
36. Структура государственных органов США по Конституции 1787 года
37. Основы общественно правового устройства РФ по Конституции 1993 года (TXT)
41. Билеты по немецкому языку за 11 класс (2001 год)
42. Развитие кино в 20-30 годы ХХ столетия
43. Автопортрет Репина 1878 года
44. Культура на Украине в 40-50-ые годы
45. Театральные реформы в России конца 1980-x - начала 1990-x годов
46. Культура Византии от Времен Константина Великого и до Крестовых Походов (1081 год)
48. Сборник сочинений русской литературы с XIX века до 80-х годов XX века
Говорящий плакат "Первые знания". 
Автокружка с подогревом USB 12 V (450 мл). 
Ручка-стилус шариковая "Даниил". 49. Сатирическое изображение русской действительности 30х годов в романе "Мастер и Маргарита"
50. Ахматова в годы Великой Отечественной Войны
51. Великая Отечественная Война в литературе 40х годов
53. Александр Сергеевич Пушкин (лицейские годы поэта)
57. Времена года П.И. Чайковский
58. Реферат перевода с английского языка из книги “A History of England” by Keith Feiling
59. Остров Самос — Родина Пифагора
60. Реферат по книге Фернана Броделя
61. Военно-боевая деятельность М.И. Кутузова в Отечественной войне 1812 года по письмам и запискам
62. Партизанское движение в войне 1812 года
63. Ужесточение конфронтации между СССР и США в первой половине 80-х годов
Трусики Libero Dry Pants (6), XL, 13-20 кг, экономичная упаковка, 30 штук. 
Канистра-бутыль с ручкой, 20 л. 
Таблетки для посудомоечной машины "Clean&Fresh", 5 in1 (mega). 65. Конституционный процесс в Украине. Конституция Украины 1996 года
66. Война 1812 года в истории народов России
67. Советско-китайские отношения в период с 1945-1949 годов
68. Внешняя политика Испании в 90-е годы
69. Здравоохранение в годы Великой Отечественной войны на Тамбовщине
73. Военная реформа 1905-12 годов
74. Война 1812 года: причины, ход, последствия
75. Итоги Крымской войны 1853-56 годов
76. Культурное строительство в СССР в 20-30 годы
78. Основные формы операций по прорыву позиционного фронта в годы первой мировой войны
79. Политические отношения между Испанией и Латинской Америкой в конце 70-х - начале 80-х годов
Трехколесный велосипед Funny Jaguar Lexus Racer Trike (цвет: серебро). 
Карандаши цветные "Nuance", 24 цвета. 
Мягкий пол универсальный, желтый, 30x30 см (9 деталей). 81. Революция 1917 года глазами современников
83. Россия в годы первой мировой войны
89. Старый Оскол в годы Великой Отечественной войны
90. Советско-японские отношения в 90-е годы
91. Влияние партизанского движения в годы II мировой войны
92. Великие полководцы войны 1812 года
95. Уфа в годы Великой Отечественной войны
96. Запорожская область в годы Великой отечественной войны
Подарочное махровое полотенце "23 февраля. Щит". 
Пазл средний "Малышарики", 4 в 1. 
Лоток вертикальный, сборный, 6 отделений, серый. 97. Москва в годы Великой Отечественной войны
98. Ответы к экзаменационным билетам по Информатике. 2001-2002 год
99. Хронический панкреатит: этиология, патогенез, клиническая картина, принципы лечения
100. Острый послеродовой гнойно-катаральный эндометрит КРС
