![]() |
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
![]() |
История болезни - хирургия (пупочная грыжа) |
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: студент V курса 11 группы леч.веч. Флеров И.С. МОСКВА 2002. Ф.И.О. Стрельникова Маргарита Михайловна Возраст: 72 года. Профессия: На пенсии. Адрес: г.Москва, Дата написания ИБ: 9.IV.2002 год.Жалобы при поступлении: Жалобы на боли в области пупка, грыжевого выпячивания.Жалобы на момент осмотра: жалоб не предъявляет.A am esis Morbi. Больна в течение последних 2-х лет, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Обратилась в ГКБ№52, госпитализирована во II хирургическое отделение. A am esis Vi ae. Родилась первым ребенком из двух детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту. Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит. В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. Училась хорошо. Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей Вредных привычек – отрицает. Наследственный анамнез – не отягощён. Сопутсвующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия, стенокардия ф.к.II. Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает. Аллергологический анамнез – отрицает Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное, 3-х разовое.ОБЩИЙ ОСМОТР. Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение – активное. Режим – постельный. Нормостенического телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен, отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, наибольшие отложения жира отмечаются на животе и бёдрах. Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены. Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён. Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные. Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Жалобы. Жалоб не предъявляет. Осмотр. Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту. Пальпация Без особенностей. Перкуссия Топографическая перкуссия: Нижние границы лёгких. Правое лёгкое: l. paras er alis – 6 ребро; l. medioclavicularis – 7 ребро; l. axillaris a erior – 7 ребро; l. axillaris media – 8 ребро; l. axillaris pos erior – 8 ребро; l. scapularis – 9 ребро; l. paraver ebralis – на уровне остистого отростка h 10. Левое лёгкое: l.
paras er alis – 6 ребро; l. medioclavicularis – 6 ребро; l. axillaris a erior – 7 ребро; l. axillaris media – 8 ребро; l. axillaris pos erior – 9 ребро; l. scapularis – 10 ребро; l. paraver ebralis – на уровне остистого отростка h 11. Границы верхнего края лёгких:Правое лёгкое:Спереди на 3,5 см выше ключицы.Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.Левое лёгкое: Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Сравнительная перкуссия. Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук. Аускультация Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Жалобы. На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3 месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80. Осмотр Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается. Пальпация Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Перкуссия Границы относительной сердечной тупости: Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудиныВерхняя - на уровне 3-го ребра между l. s er alis e l. paras er alis si is raeЛевая - в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка – 8 см. АускультацияТоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Жалобы.Жалоб не предъявляет. Осмотр В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ Жалоб нет. Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S. Грубой неврологической сиптоматики нет.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Жалобы при поступлении: На боли в области грыжевого выпячивания, носящие «тянущий» характер. Осмотр дежурного хирурга при поступлении: язык влажный живот мягкий, в пупочной области в области грыжевого выпячивания пальпируется платное не вправимое в брюшную полость образование размерами 1х2 см. Кашлевой толчок – не проводится. Жалобы (на момент курации) Не предъявляет Осмотр. Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно- ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось.
При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный; симптом Мерфи – отрицательный; симптом кашлевого толчка – отрицательный; симптом Мейо- Робсона - отрицательный. Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный. Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб. Дуга 9 см. При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб на боли, появившиеся в области грыжевого выпячивания около 3-х суток назад, данных объективного обследования: наличие плотного невправимого образования размерами 1х2 см. в области грыжевого выпячивания, кашлевой толчок не проводится поставлен предварительный диагноз – «ущемленная пупочная грыжа» План Обследования. 1. Обзорная R-грамма брюшной полости. 2. Общий анализ мочи; 3. Общий анализ крови; 4. Групповая принадлежность Rh-фактор анти Rh-A ; 5. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок); 6. RW, ВИЧ, Hbs-АГ; 7. ЭКГ; 8. Флюорография грудной клетки; План лечения 1. Необходимо проведение срочной операции «грыжесечение» с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки. Данные лабораторных и инструментальных исследований Анализ мочи от 8/IV/2002 Цвет – жёлтый; Прозрачность – полная; Плотность – 1015 Реакция - кислая; Белок – ABS; Глю – abs; Кетоновые тела - abs; Эпителий – 3-5 в поле зрения; Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения; Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.; Общий анализ крови от 8/IV/2002 Hb – 130,0 Эр – 5,6 Цветовой показатель – 0,9 Тр – 180,0 Leu – 14,7 Анализ крови на Групповую и резус принадлежность Группа крови – В (III) Rh ; Анти Rh-A не обнаружены; Осмотр дежурного терапевта в приемном отделении. Обективно: состояние относительно удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18, ЧСС-110, АД 170/110 ммю.рт.ст. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС-120, высокий R в V1-V2 неизвестной давности. Диагноз: ИБС, Артериальная гипертензия, кардиосклероз. В госпитализации в терапевтическое отделение не нуждается.8/IV/2002 15:00-15:30 Операция «грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Мейо» Под ЭТН разрезом окаймляющим пупок рассечена кожа, клетчатка. Выделен и вскрыт грыжевой мешок. Последний содержал прядь сальника. Сальник перфорирован, тусклого цвета. Сальник иссечен в пределах неизмененных тканей, гемостаз. Рана ушита послойно. Швы на кожу. ДНЕВНИК 9/IV/2002 Жалоб нет. Ночь спала хорошо. Объективно: ЧДД=16 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, отмечается некоторая бюолезненность в области послеоперационной раны, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.1
Надо знать все методы, а избирать оперативный прием только после того, как вы увидите больного". Войно-Ясенецкий никогда не кричал на сотрудников, не срывался, как большинство хирургов в операционной; для него было немыслимым оскорбить младшего коллегу. Но, когда дело шло о дисциплине и порядке., он становился непреклонным. "Мы имели обыкновение читать историю болезни вслух, пока профессор мыл руки, готовясь к операции,-пишет Б. А. Стекольников,-Однажды я читал таким образом историю болезни, но так как не успел записать некоторые детали, то пропущенное произносил, не заглядывая в бумагу. Валентин Феликсович заметил это и спросил, почему я не все записал. Я ответил, что у меня абсолютно нет времени. Ни слова не говоря, он отменил операцию. Это произвело на меня тяжелое впечатление, но зато я научился полностью и детально вести историю болезни". До крайности сосредоточенный, погруженный в свои мысли Войно-Ясенецкий тем не менее мгновенно замечал любой промах подчиненного и разил немедленно. Однажды он вошел в операционную в ту минуту, когда женщина-хирург нечаянно уронила на пол инструмент
2. История болезни - Терапия (панкреатит)
3. История болезни - терапия (ИБС)
4. История болезни - терапия (ИБС)
5. История болезни - терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз)
9. История болезни - терапия (острая левосторонняя нижнедолевая пневмония)
10. История болезни - терапия (острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония)
11. История болезни - терапия (синдром артериальной гипертензии)
12. История болезни - терапия (хронический латентный гломерулонефрит)
13. История болезни - терапия (язвенная болезнь)
14. История болезни - терапия (гипертоническая болезнь II степени)
15. История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит)
16. Пол, власть и концепция "разделенных сфер": от истории женщин к гендерной истории
17. История болезни по терапии - пневмония
18. История болезни по терапии
19. История болезни по терапии
21. Миома матки, кистома левого яичника (история болезни)
25. История болезни
26. История болезни по инфекционным болезням, диагноз - Гепатит B
27. История болезни по хирургии - рак желудка
29. Учебная история болезни по гинекологии: фибромиома матки
30. Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит
31. Туберкулез. История болезни
33. История болезни по пропедевтике (Цирроз печени)
34. Комбинированный ожог обоих глаз I степени, травматический кератит (история болезни)
35. Сr ректосигмоидного отдела (история болезни)
36. Желчекаменная болезнь (ЖКБ, история болезни)
37. История болезни по педиатрии - Железодефецитная анемия тяжелой степени
41. Множественная миелома, диффузно-узловая форма (история болезни)
42. Железодефицитная анемия тяжелой степени (история болезни)
43. Общие сведения по истории майя
45. История болезни по стоматологии
46. Диетология, история болезни
47. История Болезни язвенная болезнь
48. История болезни
49. История болезни
50. История болезни
51. История болезни
52. История болезни
53. История болезни
57. История болезни (хр. гломерулонефрит)
58. История болезни - Акушерство (история родов)
59. История болезни - Акушерство (история родов)
60. История болезни - Акушерство (история родов)
61. История болезни - Гинекология (киста яичника)
62. История болезни - Грыжевая компрессия С4-С5 в виде миелопатии с тетрасиндромом
63. История болезни - Детские болезни (гасеродуоденит, бульбит)
64. История болезни - Детские болезни (хронический гасеродуоденит)
65. История болезни - Иммунология (рецидивирующий обструктивный бронхит)
66. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный Гепатит В)
67. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
68. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
69. История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)
73. История болезни - Неврология (гипокинетический-гипертонический синдром)
74. История болезни - Неврология (правосторонний центральный гемипарез)
75. История болезни - Неврология (резедуальная энцефалопатия)
76. История болезни - Неврология (резидуальные явления перинатального поражения)
77. История болезни - Онкология (периферический рак левого легкого)
78. История болезни - Онкология (рак слепой кишки)
79. История болезни - Оториноларингология (острый двусторонний гайморит)
80. История болезни - Оториноларингология (рецидивирующие носовые кровотечения)
81. История болезни - Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип)
82. История болезни - Педиатрия (ВСД по ваготоническому типу)
83. История болезни - Педиатрия (аллергический конституциональный дерматит)
84. История болезни - Педиатрия (бронхиальная астма)
85. История болезни - Педиатрия (инфекция мочевыводящих путей)
89. История болезни - Профессиональные болезни (пневмокониоз)
90. История болезни - Рожа (Хирургия)
91. История болезни - Травматология (артрит)
92. История болезни - Фтизиатрия (очаговый туберкулез)
93. История болезни - Хирургия (аппендицит)
94. История болезни - Хронический лимфолейкоз
95. История болезни - Хронический остеомиелит, секвестральная форма
96. История болезни - Эндокринология (сахарный диабет I типа)
97. История болезни - Эндокринология (сахарный диабет)
98. История болезни - вибрационная болезнь
99. История болезни - кожные болезни (дисгидротическая экзема)