|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Оценка качества антимикробной химиотерапии |
Крючки с поводками Mikado SSH Fudo "SB Chinu", №4BN, поводок 0,22 мм. 
Наклейки для поощрения "Смайлики 2". Оценка качества антимикробной химиотерапии И.К. Гиссенс, Отдел медицинской микробиологии и инфекционных болезней, Медицинский центр университета Эразма, Роттердам, Нидерланды Применение антимикробных препаратов является определяющим фактором формирования резистентности микроорганизмов. К настоящему времени выявлено много факторов, определяющих оптимальное качество антимикробной терапии. Максимальная эффективность и минимальная токсичность препаратов должны сочетаться с наименьшей стоимостью лечения. Качество антимикробной терапии зависит от знания различных аспектов инфекционных болезней. С точки зрения эффективности терапии, многие рекомендации по применению антибиотиков нуждаются в критической оценке. Нерациональное использование антимикробных препаратов не должно приветствоваться. Предотвращение развития антибиотикорезистентности является одним из показателей качества лечения, требующим повышенного внимания. Данная статья представляет обзор хорошо установленных факторов, которые могут влиять на адекватность фармакотерапии антимикробными препаратами. Приводятся доказательные данные последних лет, подтверждающие принципы рационального применения антибиотиков, и обзор исследований, оценивавших различные факторы, влияющие на качество антибактериальной терапии. Обсуждаются критерии, связанные с антибиотикорезистентностью микроорганизмов. 1. Введение Антимикробная химиотерапия отличается от других видов фармакотерапии тем, что основывается не только на особенностях пациента и лекарственного препарата, но также и на характеристике инфекции. Наилучшим образом сложная система взаимоотношений между макроорганизмом, микроорганизмами и антимикробными препаратами отражена в пирамиде инфекционных болезней ( см.рисунок). В ней наглядно показаны множественные взаимодействия между пациентом, лекарством, патогенными микроорганизмами и нормальной микрофлорой. Пирамида инфекционных болезней Как видно из рисунка, активности антимикробных препаратов противостоят механизмы формирования патогенными микроорганизмами антибиотикорезистентности, а также воздействия комменсальной микрофлоры. Применение антимикробных препаратов – главный фактор развития резистентности микроорганизмов. Несмотря на то что в некоторых странах состояние антибиотикорезистентности несколько улучшилось благодаря реализации национальных программ, совершенствования тактики назначения лекарственных средств , в большинстве стран уровень устойчивости по-прежнему неуклонно растет. Подобные данные зарегистрированы в отношении пневмококков , eisseria go orrhoeae , анаэробов, таких, как Bac eroidesspp. . Клинические последствия антибиотикорезистентности могут быть весьма серьезными. Давно известно и уже неоднократно подтверждено , что при бактериемии летальность намного выше у пациентов, получающих неадекватную антимикробную терапию, то есть препараты, к которым нечувствительны возбудители. Так, недавно было обнаружено, что высокий уровень резистентности к пенициллину представляет объективный предиктор летальности от пневмококковой бактериемии у ВИЧ-инфицированных больных .
В последние 40 лет выявлено много факторов, определяющих оптимальное качество антибактериальной терапии. Максимальная эффективность и минимальная токсичность препаратов должны сочетаться с наименьшей стоимостью лечения. Как следует из пирамиды инфекционных болезней, представленной на рисунке, качество антимикробной терапии зависит от знания различных аспектов инфекционной патологии. При назначении антибиотиков должно учитываться влияние таких факторов, как свойства макроорганизма, его вирулентность, фармакокинетика и фармакодинамика применяемых препаратов. Пожалуй, решающее значение имеет наличие в микробиологических лабораториях современного оборудования для выделения и идентификации возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам (особенно при тяжелых инфекциях), а также всего необходимого для проведения лекарственного мониторинга. Профилактика антибиотикорезистентности – один из показателей качества лечения, который требует повышенного внимания. Настоящая статья представляет обзор хорошо установленных факторов, которые могут влиять на адекватность фармакотерапии антимикробными препаратами. Приведены доказательства последних лет, подтверждающие принципы рационального применения антибиотиков, и представлен обзор исследований, оценивавших влияние различных факторов на качество антибактериальной терапии. Целью статьи не ставилось описание мероприятий по повышению качества антимикробной терапии, так как в настоящее время имеется множество публикаций, информирующих читателя о современной стратегии рационального применения антибиотиков в стационарах , в развивающихся странах и т. д. В данном обзоре обсуждаются критерии качества, связанные с антибиотикорезистентностью микроорганизмов. 2. Как оценить качество антибактериальной терапии? Традиционно качество лечения оценивается путем тщательного изучения медицинских документов или проведением аудиторских проверок. Аудит антимикробной химиотерапии определяют как всесторонний анализ адекватности лекарственной терапии, назначенной в конкретном клиническом случае . Несмотря на то что подобный подход весьма трудоемкий, он остается пока наиболее полноценным методом, позволяющим обсудить все аспекты лечения. Более того, сам процесс оценки (см. ниже) может быть использован в качестве образовательного мероприятия . С другой стороны, результаты аудита могут явиться основой дальнейших мероприятий по оптимизации применения антимикробных препаратов . В последнее время в практике появились компьютерные программы, объединяющие клиническую информацию с фармакологическими и лабораторными данными и использующиеся для оценки ограниченного числа компонентов качества лечения, например сроков профилактического назначения антибиотиков и чувствительности выделенных возбудителей к препаратам, назначаемым в качестве эмпирической терапии в отделениях интенсивной терапии . 3. Критерии оценки качества применения антибиотиков Долгое время для оценки качества антимикробной терапии при проведении аудитов широко использовались критерии, предложенные Ku i и соавт. . В тот период определение адекватности терапии основывалось главным образом на мнении "компетентных" специалистов по инфекционным болезням, проводивших оценку.
Лечение расценивалось как адекватное, недостаточно адекватное или неадекватное в зависимости от того, были ли выбранные препараты менее токсичными или менее дорогими, требовалась ли коррекция дозы или назначенное антибактериальное лечение было абсолютно неоправданным. В связи с тем, что первоначальные формулировки критериев была весьма неспецифичны, в последующие годы они неоднократно модифицировались многими исследователями, проводившими аудиты. Они адаптировали и расширяли их для того, чтобы судить о качестве лечения по специфическим аспектам, дозах , достижении необходимой концентрации препаратов в плазме , продолжительности лечения или антибиотикопрофилактики , стоимости лечения без учета токсичности , широте спектра антимикробной активности препаратов , ошибках, выявленных после получения результатов бактериологического исследования и вынуждавших изменить лечение , данным медицинских записей, недостаточным для определения категории качества . Мы используем модифицированный список критериев, в который включены большинство перечисленных показателей ( табл.1). Он дает возможность оценить каждый параметр, связанный с применением антимикробных препаратов . Таблица 1. Критерии оценки качества антимикробной химиотерапии Достаточно ли данных медицинских записей для проведения оценки? Есть ли показания для антибактериальной терапии/антибиотикопрофилактики? (Оправданно ли вообще назначение антибиотиков?) Адекватен ли выбор антибиотика? Указать альтернативные препараты, учитывая: эффективность (чувствительность, антимикробная активность) токсичность, аллергические реакции стоимость препарата спектр (слишком широкий?) Адекватна ли продолжительность лечения? Слишком большая Слишком короткая Адекватны ли фармакокинетические характеристики препаратов? Учитывая: дозу кратность путь введения Адекватны ли сроки назначения антибиотиков? Слишком ранние (до забора материала для бактериологического исследования) Слишком поздние (например, профилактика после операции) 4. Кто может влиять на качество назначения антимикробных препаратов? Каково значение качества? В исследованиях качества антимикробной химиотерапии в стационарах участвуют микробиологи, клинические фармакологи и особенно работающие в них инфекционисты . Обычно главным параметром лучшего использования антибиотиков после проведения соответствующих мероприятий считают снижение стоимости лечения . Некоторые авторы пытаются для оценки качества использовать такие показатели, как стабильный уровень летальности и/или длительность пребывания больного в стационаре . Соблюдение требования о получении предварительного разрешения на назначение антибиотиков, включенных в список препаратов для ограниченного использования, сопровождалось повышением чувствительности выделенных возбудителей, в то время как показатель выживаемости оставался прежним . В нескольких недавних исследованиях на первый план было выдвинуто изучение роли консультаций, проводимых инфекционистами, и их влиянием на качество лечения. Так, в университетских клиниках США всем пациентам с выделенной гемокультурой S.aureus проводились консультации инфекционистов .
Но посмотрим теперь, какие же плоды приносила работа подобранных царем государственных деятелей, по мнению С. Платонова. "Много критических минут пришлось тогда пережить нашим предкам и, все-таки, бедная силами и средствами Русь успела выйти победительницей из внешней борьбы, успевала кое-как справляться и с домашними затруднениями. Правительство Алексея Михайловича стояло на известной высоте во всем том, что ему приходилось делать: являлись способные люди, отыскивались средства, неудачи не отнимали энергии у деятелей; если не удавалось одно средство, - для достижения цели искали новых путей". Таким образом, по оценке самого С. Платонова "правительство Алексея Михайловича стояло на известной высоте во всем, что ему приходилось делать". Можно ли дать лучшую оценку какому-нибудь правительству, на долю которого выпало "много критических минут", из которых оно тем не менее вышло победителем. Самое же любопытное, что после этой высокой оценки качества правительства, созданного царем Алексеем, С. Платонов дает следующую характеристику роли, которую играет царь Алексей в правительственной деятельности: "Шла, словом, горячая, напряженная деятельность, и за всеми деятелями эпохи, во всех сферах государственной жизни видна нам добродушная и живая личность царя Алексея
1. Автоматизированная система распределения мест и оценок качества олимпиадных заданий
2. Изучение методов оценки качества масла вологодского
3. Анализ ресурсов и оценка качества ремонта сельскохозяйственной техники
4. Сравнительная оценка качества мясных консервов отечественного и импортного производства
5. Сравнительная оценка качества растительных масел отечетвенного и импортного производства
10. Оценка качества труда оператора
11. Методы оценки качества товара
12. Оценка качества воздуха нефтегазодобывающих районов
13. Анализ и оценка качества некоторых молокосодержащих продуктов
15. Инструментальные методы оценки качества текстильных материалов
16. Основные загрязнители и оценка качества подземных вод РСО-Алания в условиях техногенеза
Рюкзак детский, 30x24x10 см. 
Ходунки-каталка "Happy Time ". 
Лестница-стремянка, 4 ступени, стальная. 17. Заготовка, хранение и оценка качества сена
18. Оценка качества и точности полевых измерений
19. Интегральные методы оценки качества переходных процессов
20. Оценка качества зерномучных изделий
21. Товароведение и оценка качества товаров быстрого приготовления
26. Оценка качества продовольственных товаров
28. Товароведная характеристика и оценка качества копчено-вареных продуктов из свинины
30. Общие принципы оценки качества лекарственных форм
31. Анализ ассортимента и оценка качества колбасных изделий реализуемых предприятием розничной торговли
32. Оценка качеств и профессиональный отбор менеджеров
Экологичный стиральный порошок "Garden", без отдушек, 1350 грамм. 
Фигурка "Zabivaka Classic", 8 штук, 6 см. 
Планшет для пастелей "Калейдоскоп", A3, 20 листов. 35. Психодиагностика в оценке качеств персонала
36. Анкета качества урока Е.А. Юниной и А.И. Севрука как средство оценки качества преподавания
41. Оценка двигательных качеств
43. Документирование экологической оценки и контроль качества
44. Экологическая оценка эффективности использования осадка сточных вод в качестве удобрений
45. Гигиенические требования к качеству питьевой воды и её санитарная оценка
46. Оценка быков-производителей по качеству потомства
47. Оценка мясных и откомрочных качеств свиней при различных сочетаниях пород
48. Качество услуг: показатели качества, методы оценки, особенности обеспечения
Копилка "Металлический сейф с ключом", красная. 
Карандаши цветные "Evolution", 24 цвета. 
Одеяло 2-х спальное "Стандарт", шерсть мериноса. 49. Оценка потребительских свойств и показателей качества товаров
50. Метод экспертных оценок в анализе качества обучающего процесса в ИП "Стратегия"
51. Оценка деловых качеств менеджера по управлению персоналом
52. Оценка соответствия систем менеджмента качества (СМК)
53. Методы оценки деловых и личных качеств руководителей и специалистов
57. Военно-эксплуатационная оценка автомобильных дорог
58. Оценка инженерной защиты рабочих и служащих ОЭ
59. Оценка химической обстановки
60. Оценка химической обстановки при разрушении (аварии) (объектов, имеющих СДЯВ [Курсовая])
62. Договор оценки недвижимости. Отчет об оценке
63. Традиционные и новые оценки татаро-монгольского иго на Руси
64. Павел I в оценках современников
Дополнительный набор карт Имаджинариум "Персефона". 
Игра настольная "Кто в яйце". 
Матрешка 5 в 1 (Д-282). 65. Социальная политика Украины и оценка её эффективности
66. Правовое регулирование качества продукции с учетом интересов потребителей
67. Методы комплексной оценки хозяйственно-финансовой деятельности
68. Роль моральной оценки в характеристике героев "Тихого Дона" М. А. Шолохова
69. Стихотворение В. Маяковского "О дряни" (восприятие, анализ, оценка)
74. Исследования устойчивости и качества процессов управления линейных стационарных САУ
75. Акт обследования и гигиенической оценки стоматологической поликлиники
76. Индексная оценка пародонтального статуса (на русском и украинском языке)
77. Качеств воды в Суздальских озерах
Рамочка на 12 фотографий "Первый год" (белая). 
Доска магнитно-маркерная "Premium", 450x600 мм. 
Набор новогодний. Карандаши цветные "DUO" + раскраска с заданиями "Занимашка" в подарок. 81. Оценка загрязнения воздушного бассейна крупных городов
82. Учебно-воспитательная деятельность учителя. Личностные качества учителя (Доклад)
84. Методика развития двигательных качеств у детей дошкольного возраста
85. Личностные качества педагога
89. Экспертиза и качества нетрадиционных морепродуктов
90. Оценка петровских реформ в историографии
93. Анализ методов оценки сцепления пригара на стальном литье
94. Контроль качества сгорания топлива в методических нагревательных печах
95. Качество продукции машиностроительного производства
96. Разрешение внутренних и международных споров о качестве продукции
Шкатулка декоративная "Стиль", 21,5x15,5x13 см (малиновая). 
Контейнер универсальный 4-х секционный, средний. 
Набор мебели для столовой "Коллекция". 97. Анализ и экономическая оценка механообработки
98. Основные свойства исходных материалов и их влияние на качество готовых изделий
99. Оценка ассортимента и конкурентоспособности автомобилей
Совок большой. 
