![]() |
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
![]() |
Лечение стабильной стенокардии |
ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ТЮМЕНЬ 1998ВведениеСтабильная стенокардия является часто встречающимся заболеванием, приводящим нередко к потере трудоспособности. В последние годы знания о патофизиологии, диагностике и лечении стенокардии существенно расширились. Однако нет единой точки зрения относительно оптимальной стратегии обследования и лечения больных стабильной стенокардией. Кроме того, терапия стабильной стенокардии не подвергалась анализу в международных проспективных исследованиях в той степени, как это было проведено, например, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда. Хотя имеются данные сравнительных исследований по оценке влияния различных фармакотерапевтических подходов на симптомы заболевания, явно недостаточна имеющаяся информации о влиянии тех, либо иных вмешательств на прогноз стенокардии. В рекомендациях рассмотрены мнения многих экспертов и предпринята попытка достижения консенсуса по современным подходам к лечению больных стабильной стенокардией. При этом принимались во внимание не только эффективность и безопасность лечения, но и его стоимость.Определение стенокардии и её патофизиологияHeberde ввел термин "стенокардия" в 1772 году для характеристики синдрома с наличием сжимающих болей в грудной клетке, сопровождающихся чувством страха, связанных, как правило, с физической нагрузкой. Он не определил связь подобных ощущений с сердцем, но через несколько лет другие исследователи показали их связь с поражением коронарных артерий на аутопсийном материале. Сейчас принято связывать синдром с наличием ишемии миокарда, хотя практически сходные симптомы могут отмечаться при заболеваниях пищевода, легких, грудной клетки и т.д. В настоящих рекомендациях термин «стенокардия» используется для обозначения дискомфорта в грудной клетке вследствие ишемии миокарда, обусловленной поражением коронарных сосудов, хотя имеются другие важные причины для возникновения стенокардии, такие как аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия. Стенокардия считается стабильной, если она имеет место в течение нескольких недель без признаков ухудшения. Обычно приступ стенокардии возникает при увеличении потребности миокарда в кислороде. Даже при стабильной стенокардии симптомы обычно варьируют время от времени; это зависит от таких факторов, как температура окружающей среды, эмоциональный стресс и т.д. Стенокардия считается нестабильной, если течение стабильной стенокардии внезапно ухудшается по неясным причинам, или имеет место впервые возникшая стенокардия с относительно низкой толерантностью к физической нагрузке и приступами в покое. Это форма стенокардии связана с наличием разрыва атероскле-ротической бляшки и последующим внутрикоронарным образованием тромба. В ряде случаев увеличение тонуса коронарных артерий или спазм также являются важными факторами. У многих пациентов клинические проявления стенокардии не вполне отвечают указанному описанию. Например, в случаях, если симптомы стенокардии появились недавно, но при этом не отмечается признаков их прогрессирования. С точки зрения патофизиологии они имеют признаки как стабильной, так и нестабильной стенокардии; при этом прогноз является промежуточным между этими двумя состояниями.
Вариантная стенокардия Pri zme al развивается спонтанно с элевацией сегмента S на ЭКГ. Ее генез связан с увеличением тонуса коронарных сосудов или спазмом. Следовательно, подобную стенокардию можно назвать вазоспастической. При синдроме Х приступы стенокардии сопровождаются объективными признаками ишемии миокарда (депрессия сегмента S на ЭКГ), но при этом отсутствуют проявления коронарного атеросклероза или других органических заболеваний эпи-кардиальных коронарных артерий. Вероятно, при данном синдроме имеется поражение более мелких ветвей коронарных артерий. Стенокардия возникает вследствие дисбаланса между перфузией миокарда и уровнем его потребностей. Патоморфологическим субстратом является атероскле- ротическое сужение коронарных артерий. Обычно считают, что диаметр коронарного сосуда должен быть сужен до 50-70%, прежде чем коронарный кровоток становится неадекватным и не соответствует метаболическим потребностям сердца, особенно при нагрузках и стрессе. Однако гемодинамическая значимость стенозов зависит не только от степени уменьшения диаметра сосуда, но и от протяженности стенозов и их числа. Кроме того, диаметр стенозов, особенно эксцентрических, не является фиксированным и может меняться в зависимости от тонуса коронарных артерий при локальной вазоконстрикции или дилатации. Это может происходить при высвобождении различных гормонов и нейрогенных стимулах. Очень редко спазм происходит в нормальных коронарных артериях, но даже в этом случае, как правило, имеется небольшая атеросклеротическая бляшка или повреждение эндотелия. Начальный стимул вызывает приступ стенокардии в результате увеличения потребности миокарда в кислороде или уменьшения коронарного кровотока за счет вазоконстрикции в месте атеросклеротического сужения сосудов; в последующем происходит локальная или сегментарная дисфункция и(или) дилатация левого желудочка. Уменьшение времени диастолического наполнения за счет тахикардии и различные гормональные нарушения могут также приводить к коронарной вазоконстрикции. Кроме того, увеличение ЧСС и АД, что нередко является следствием ишемии миокарда, приводит к дальнейшему увеличению потребности миокарда в кислороде. Хроническая ишемия или ее повторяющиеся эпизоды могут приводить к адаптивным процессам в метаболизме миокарда - "гибернации", определяющейся как хроническая, но обратимая ишемическая дисфункция левого желудочка. Пациенты с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов имеют [риск развития разрыва атеросклеротической бляшки. В месте разрыва бляшки в последующем происходит агрегация тромбоцитов, что в дальнейшем ведет к еще [большему нарушению коронарного кровотока или даже к тромботической окклюзии Сосуда. Кроме того, активированные тромбоциты в области разрыва бляшки выделяют ряд вазоактивных веществ, что приводит к увеличению тонуса сосудов или бпазму. Клинические синдромы, связанные с этими событиями, относятся либо к нестабильной стенокардии, либо к развивающемуся инфаркту миокарда.Эпидемиология стенокардии.Диагноз стенокардии в недавнее время определялся в основном характеристикой болевого приступа.
Реальную оценку распространенности стенокардии трудно проводить, основываясь только на данных анамнеза. Опросник Rose и Blackbur широко использовался в исследованиях по изучению распространенности ИБС в популяциях. Вместе с тем при использовании данного опросника, как показало одно из исследований, проведенное в Финляндии , имеет место переоценка распространенности заболевания в сравнении с клиническими обследованиями, особенно за счет большого числа ложноположительных результатов у молодых женщин,. Подобные данные, или даже еще с большим количеством ложноположительных результатов были получены в других работах . Популяционные исследования различными методами в странах с высокой или относительно высокой распространенностью ИБС показали, что среди людей среднего возраста распространенность стенокардии среди мужчин более чем в 2 раза выше в сравнении с женщинами . Она резко возрастает с возрастом: у мужчин от 2-5% в возрасте 45- 54 года до 11-20% в возрастной группе 65-74 года; среди женщин от 0,5-1% до 10-14% соответственно. После 75 лет распространенность стенокардии среди мужчин и женщин практически одинакова. На основании этих исследований установлено, что в странах с высокой или относительно высокой частотой ИБС распространенность стенокардии составляет 30 000-40 000 на 1 миллион всего населения. Более чем у половины больных стенокардией тяжесть клинического течения заболевания серьезно ограничивает ежедневную активность, ведя к преждевременной утрате трудоспособности . Информация по заболеваемости стенокардией в основном основана на данных эпидемиологических исследований и на основании повторных наблюдений обследуемых групп. По результатам 10-летнего проспективного исследования Seve Cou ries S udies средняя ежегодная заболеваемость стенокардией у мужчин 40-59 лет составляет 0.1% в Японии, Греции и Хорватии, 0.2-0.4% в Италии, Сербии, Нидерландах и США, и 0.6-1.1% в Финляндии . Эти данные положительно коррелируют с показателями уровней смертности от ИБС в группах наблюдения. В течение 20-летнего периода Фремингемского исследования ежегодная заболеваемость стенокардией среди мужчин в возрасте 45-54 года составляла 0.3%, в возрасте 55-64 года - 0.8% и в возрастной группе 65-74 года - 0.6% . Среди женщин соответственно возрасту уровни заболеваемости составили 0.2%, 0.6% и 0.6%. Вследствие преобладания манифестных форм ИБС у мужчин отмечалась разница в распространенности ИБС между мужчинами и женщинами (37% и 65% соответственно) после 65 лет . Половина из пациентов с первым инфарктом миокарда в последующем страдает приступами стенокардии, в то время как только 1/4 из них имела предшествующие инфаркту миокарда ангинозные приступы . В 5-летнем про- спективном исследовании Israel Ischaemic Hear Disease S udy в группе мужчин в возрасте более 40 лет средняя ежегодная заболеваемость неосложненной стенокардией составила 0.7% . Исследование, основанное на опыте практикующих врачей в Лондоне на протяжении 25 лет , показывает результаты, близкие к Фремингемскому и Израильскому исследованиям. Заболеваемость ИБС составляет 0.5% у лиц в возрасте старше 40 лет, чаще у мужчин, увеличивается с возрастом, разница между мужчинами и женщинами в частоте заболеваемости с возрастом уменьшается.
Клинические данные свидетельствуют о том, что среди больных, у которых в течение первого месяца амбулаторного лечения появилась стенокардия, в дальнейшем удается ее устранить лишь в 16—18 % случаев. Однако стенокардия в этих случаях, как правило, не бывает тяжелой. Это отражает прогрессирование атеросклероза коронарных артерий в восстановительном периоде после инфаркта миокарда. У большинства больных в периоде выздоровления после инфаркта миокарда периодически возникают или остаются постоянно невротические боли в области сердца различной интенсивности. Динамическое изучение болей в области сердца невротического происхождения показало, что наиболее редко они встречаются у больных перед выпиской из стационара (35,3 % случаев). В период амбулаторного лечения частота кардиалгии увеличивается до 50 % и остается без существенных изменений на протяжении последующего наблюдения. На возникновение и интенсивность кардиалгии не влияют возраст больных, обширность перенесенного инфаркта миокарда и сопутствующая гипертоническая болезнь
1. История болезни по терапии - ИБС
2. История болезни - терапия (ИБС)
3. История болезни - терапия (ИБС)
4. История болезни - терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз)
5. История болезни - терапия (ИБС)
10. Комплексное лечение квантовой и электромагнитной терапией
12. Пневмонии. Антибактериальная терапия. Новые подходы к лечению
13. Особенности телесно-ориентированной терапии
14. Литература - Терапия (лечение в амбулаторных условиях больных с заболеваниями
15. Особенности лекарственной терапии у детей
16. Лекции - Терапия (лечение заболеваний кишечника)
17. Особенности сексуальных расстройств и тактики их лечения
18. Особенности влияния комплексных занятий гимнастикой и плаванием с оздоровительной направленностью
19. Современная антибактериальная профилактика и терапия в лечении панкреонекроза
20. Особенности патогенеза и лечения диспепсии молодняка разных видов сельскохозяйственных животных
25. Особенности инфузионной терапии в клинике в сердечнососудистой хирургии
26. Особенности инфузионной терапии при беременности и родах
27. Особенности лечебной тактики и показания к оперативному лечению при прочих формах ОКВОПТ
28. Особенности лечения черепно-мозговых травм и комы
29. Особенности, диагностика и лечение кривоголовки, некатора, угрицы кишечной и трихинеллы
30. Эндоскопические методы гемостаза. Показания к оперативному лечению. Особенности экстренных операций
31. Особенности лечения артериальной гипертензии
32. Особенности консультативного процесса в Арт-терапии. Методы и техники Арт-терапии
33. Введение в специальность («комплексная реконструкция и эксплуатация зданий и сооружений»)
34. Солнечный ветер, особенности межпланетного пространства (Солнце – Планеты)
35. Kитообразные и их особенности (Доклад)
37. Биологические особенности акул
41. Италия: географические особенности и экономика (Доклад)
42. Особенности пляжевых отложений Таманского полуострова
43. Особенности Японской модели экономики
44. Территориальные особенности демографического кризиса в России (на примере Самарской области)
45. Эфиопы: основные этнографические особенности
46. Комплексная характеристика Бразилии
47. Особенности изменения экономико-географического положения России
48. Комплексная экономико-географическая характеристика Мексики
50. Особенности безработицы в Казахстане
51. Экономическая сказка-реферат "НДС - вражья морда" или просто "Сказка про НДС"
52. Гражданско-правовой договор: формы, виды, особенности заключения, изменения и расторжения
53. Особенности гражданско-правового положения отдельных видов акционерных обществ
59. Общее и особенности в реформах Петра Первого и Екатерины Второй
60. Особенности пути развития России
61. Фискальная политика и ее механизм. Особенности фискальной политики в РБ
62. Особенности и проблемы правового регулирования договора строительного подряда
63. Особенности системы разделения властей в РФ как смешанной республике.
65. Особенности выбора таможенных режимов при перемещении товаров через таможенную границу
66. Особенности системы законодательства федеративного государства
67. Особенности рассмотрения в судах трудовых споров о восстановлении на работе
73. Особенности русской живописи XIX века
74. Особенности пещерного искусства. История открытия и изучения (Ляско, Коске, Шове, Гаргас и другие)
75. Особенности взаимодействия актера и зрителя
76. Культура: особенности и значение, взгляды и понятия
77. Особенности делового этикета в западноевропейских странах
78. Православие и культура. Особенности вероучения и культа.
79. Несколько рефератов по культурологии
80. Национальные особенности Китая
81. Молодежная субкультура: особенности, содержание, творцы. (Возникновение и развитие панк-рока)
82. Особенности исламского типа культуры
83. Языковые особенности дилогии П.И. Мельникова "В лесах" и "На горах"
84. Особенности поэзии и философская лирика Фета
89. Слово о полку Игореве - Особенности композиции
90. Морфологические особенности английских существительных
92. Сюжетно-композиционные особенности и образная система поэм Гомера "Одиссей" и "Илиада"
93. Особенности романа О. Хаксли как антиутопии
96. Особенности развития детского голоса
97. Особенности трактовки сонатного цикла на примере клавирной сонаты А - dur (KV331)
98. Реферат по научной монографии А.Н. Троицкого «Александр I и Наполеон» Москва, «Высшая школа»1994 г.
99. Православие и соцкультурное развитие особенности древней Руси