|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Лечение стабильной стенокардии |
Ручка "Шприц", желтая. 
Мыло металлическое "Ликвидатор". ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ТЮМЕНЬ 1998ВведениеСтабильная стенокардия является часто встречающимся заболеванием, приводящим нередко к потере трудоспособности. В последние годы знания о патофизиологии, диагностике и лечении стенокардии существенно расширились. Однако нет единой точки зрения относительно оптимальной стратегии обследования и лечения больных стабильной стенокардией. Кроме того, терапия стабильной стенокардии не подвергалась анализу в международных проспективных исследованиях в той степени, как это было проведено, например, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда. Хотя имеются данные сравнительных исследований по оценке влияния различных фармакотерапевтических подходов на симптомы заболевания, явно недостаточна имеющаяся информации о влиянии тех, либо иных вмешательств на прогноз стенокардии. В рекомендациях рассмотрены мнения многих экспертов и предпринята попытка достижения консенсуса по современным подходам к лечению больных стабильной стенокардией. При этом принимались во внимание не только эффективность и безопасность лечения, но и его стоимость.Определение стенокардии и её патофизиологияHeberde ввел термин "стенокардия" в 1772 году для характеристики синдрома с наличием сжимающих болей в грудной клетке, сопровождающихся чувством страха, связанных, как правило, с физической нагрузкой. Он не определил связь подобных ощущений с сердцем, но через несколько лет другие исследователи показали их связь с поражением коронарных артерий на аутопсийном материале. Сейчас принято связывать синдром с наличием ишемии миокарда, хотя практически сходные симптомы могут отмечаться при заболеваниях пищевода, легких, грудной клетки и т.д. В настоящих рекомендациях термин «стенокардия» используется для обозначения дискомфорта в грудной клетке вследствие ишемии миокарда, обусловленной поражением коронарных сосудов, хотя имеются другие важные причины для возникновения стенокардии, такие как аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия. Стенокардия считается стабильной, если она имеет место в течение нескольких недель без признаков ухудшения. Обычно приступ стенокардии возникает при увеличении потребности миокарда в кислороде. Даже при стабильной стенокардии симптомы обычно варьируют время от времени; это зависит от таких факторов, как температура окружающей среды, эмоциональный стресс и т.д. Стенокардия считается нестабильной, если течение стабильной стенокардии внезапно ухудшается по неясным причинам, или имеет место впервые возникшая стенокардия с относительно низкой толерантностью к физической нагрузке и приступами в покое. Это форма стенокардии связана с наличием разрыва атероскле-ротической бляшки и последующим внутрикоронарным образованием тромба. В ряде случаев увеличение тонуса коронарных артерий или спазм также являются важными факторами. У многих пациентов клинические проявления стенокардии не вполне отвечают указанному описанию. Например, в случаях, если симптомы стенокардии появились недавно, но при этом не отмечается признаков их прогрессирования. С точки зрения патофизиологии они имеют признаки как стабильной, так и нестабильной стенокардии; при этом прогноз является промежуточным между этими двумя состояниями.
Вариантная стенокардия Pri zme al развивается спонтанно с элевацией сегмента S на ЭКГ. Ее генез связан с увеличением тонуса коронарных сосудов или спазмом. Следовательно, подобную стенокардию можно назвать вазоспастической. При синдроме Х приступы стенокардии сопровождаются объективными признаками ишемии миокарда (депрессия сегмента S на ЭКГ), но при этом отсутствуют проявления коронарного атеросклероза или других органических заболеваний эпи-кардиальных коронарных артерий. Вероятно, при данном синдроме имеется поражение более мелких ветвей коронарных артерий. Стенокардия возникает вследствие дисбаланса между перфузией миокарда и уровнем его потребностей. Патоморфологическим субстратом является атероскле- ротическое сужение коронарных артерий. Обычно считают, что диаметр коронарного сосуда должен быть сужен до 50-70%, прежде чем коронарный кровоток становится неадекватным и не соответствует метаболическим потребностям сердца, особенно при нагрузках и стрессе. Однако гемодинамическая значимость стенозов зависит не только от степени уменьшения диаметра сосуда, но и от протяженности стенозов и их числа. Кроме того, диаметр стенозов, особенно эксцентрических, не является фиксированным и может меняться в зависимости от тонуса коронарных артерий при локальной вазоконстрикции или дилатации. Это может происходить при высвобождении различных гормонов и нейрогенных стимулах. Очень редко спазм происходит в нормальных коронарных артериях, но даже в этом случае, как правило, имеется небольшая атеросклеротическая бляшка или повреждение эндотелия. Начальный стимул вызывает приступ стенокардии в результате увеличения потребности миокарда в кислороде или уменьшения коронарного кровотока за счет вазоконстрикции в месте атеросклеротического сужения сосудов; в последующем происходит локальная или сегментарная дисфункция и(или) дилатация левого желудочка. Уменьшение времени диастолического наполнения за счет тахикардии и различные гормональные нарушения могут также приводить к коронарной вазоконстрикции. Кроме того, увеличение ЧСС и АД, что нередко является следствием ишемии миокарда, приводит к дальнейшему увеличению потребности миокарда в кислороде. Хроническая ишемия или ее повторяющиеся эпизоды могут приводить к адаптивным процессам в метаболизме миокарда - "гибернации", определяющейся как хроническая, но обратимая ишемическая дисфункция левого желудочка. Пациенты с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов имеют [риск развития разрыва атеросклеротической бляшки. В месте разрыва бляшки в последующем происходит агрегация тромбоцитов, что в дальнейшем ведет к еще [большему нарушению коронарного кровотока или даже к тромботической окклюзии Сосуда. Кроме того, активированные тромбоциты в области разрыва бляшки выделяют ряд вазоактивных веществ, что приводит к увеличению тонуса сосудов или бпазму. Клинические синдромы, связанные с этими событиями, относятся либо к нестабильной стенокардии, либо к развивающемуся инфаркту миокарда.Эпидемиология стенокардии.Диагноз стенокардии в недавнее время определялся в основном характеристикой болевого приступа.
Реальную оценку распространенности стенокардии трудно проводить, основываясь только на данных анамнеза. Опросник Rose и Blackbur широко использовался в исследованиях по изучению распространенности ИБС в популяциях. Вместе с тем при использовании данного опросника, как показало одно из исследований, проведенное в Финляндии , имеет место переоценка распространенности заболевания в сравнении с клиническими обследованиями, особенно за счет большого числа ложноположительных результатов у молодых женщин,. Подобные данные, или даже еще с большим количеством ложноположительных результатов были получены в других работах . Популяционные исследования различными методами в странах с высокой или относительно высокой распространенностью ИБС показали, что среди людей среднего возраста распространенность стенокардии среди мужчин более чем в 2 раза выше в сравнении с женщинами . Она резко возрастает с возрастом: у мужчин от 2-5% в возрасте 45- 54 года до 11-20% в возрастной группе 65-74 года; среди женщин от 0,5-1% до 10-14% соответственно. После 75 лет распространенность стенокардии среди мужчин и женщин практически одинакова. На основании этих исследований установлено, что в странах с высокой или относительно высокой частотой ИБС распространенность стенокардии составляет 30 000-40 000 на 1 миллион всего населения. Более чем у половины больных стенокардией тяжесть клинического течения заболевания серьезно ограничивает ежедневную активность, ведя к преждевременной утрате трудоспособности . Информация по заболеваемости стенокардией в основном основана на данных эпидемиологических исследований и на основании повторных наблюдений обследуемых групп. По результатам 10-летнего проспективного исследования Seve Cou ries S udies средняя ежегодная заболеваемость стенокардией у мужчин 40-59 лет составляет 0.1% в Японии, Греции и Хорватии, 0.2-0.4% в Италии, Сербии, Нидерландах и США, и 0.6-1.1% в Финляндии . Эти данные положительно коррелируют с показателями уровней смертности от ИБС в группах наблюдения. В течение 20-летнего периода Фремингемского исследования ежегодная заболеваемость стенокардией среди мужчин в возрасте 45-54 года составляла 0.3%, в возрасте 55-64 года - 0.8% и в возрастной группе 65-74 года - 0.6% . Среди женщин соответственно возрасту уровни заболеваемости составили 0.2%, 0.6% и 0.6%. Вследствие преобладания манифестных форм ИБС у мужчин отмечалась разница в распространенности ИБС между мужчинами и женщинами (37% и 65% соответственно) после 65 лет . Половина из пациентов с первым инфарктом миокарда в последующем страдает приступами стенокардии, в то время как только 1/4 из них имела предшествующие инфаркту миокарда ангинозные приступы . В 5-летнем про- спективном исследовании Israel Ischaemic Hear Disease S udy в группе мужчин в возрасте более 40 лет средняя ежегодная заболеваемость неосложненной стенокардией составила 0.7% . Исследование, основанное на опыте практикующих врачей в Лондоне на протяжении 25 лет , показывает результаты, близкие к Фремингемскому и Израильскому исследованиям. Заболеваемость ИБС составляет 0.5% у лиц в возрасте старше 40 лет, чаще у мужчин, увеличивается с возрастом, разница между мужчинами и женщинами в частоте заболеваемости с возрастом уменьшается.
Клинические данные свидетельствуют о том, что среди больных, у которых в течение первого месяца амбулаторного лечения появилась стенокардия, в дальнейшем удается ее устранить лишь в 16—18 % случаев. Однако стенокардия в этих случаях, как правило, не бывает тяжелой. Это отражает прогрессирование атеросклероза коронарных артерий в восстановительном периоде после инфаркта миокарда. У большинства больных в периоде выздоровления после инфаркта миокарда периодически возникают или остаются постоянно невротические боли в области сердца различной интенсивности. Динамическое изучение болей в области сердца невротического происхождения показало, что наиболее редко они встречаются у больных перед выпиской из стационара (35,3 % случаев). В период амбулаторного лечения частота кардиалгии увеличивается до 50 % и остается без существенных изменений на протяжении последующего наблюдения. На возникновение и интенсивность кардиалгии не влияют возраст больных, обширность перенесенного инфаркта миокарда и сопутствующая гипертоническая болезнь
1. История болезни по терапии - ИБС
2. История болезни - терапия (ИБС)
3. История болезни - терапия (ИБС)
4. История болезни - терапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз)
5. История болезни - терапия (ИБС)
10. Комплексное лечение квантовой и электромагнитной терапией
12. Пневмонии. Антибактериальная терапия. Новые подходы к лечению
13. Особенности телесно-ориентированной терапии
14. Литература - Терапия (лечение в амбулаторных условиях больных с заболеваниями
15. Особенности лекарственной терапии у детей
16. Лекции - Терапия (лечение заболеваний кишечника)
Карандаши с разноцветным грифелем "Magic", 5 штук. 
Пенал большой "Pixie Crew" с силиконовой панелью для картинок (серая клетка). 
Бумага чертежная, А3, 297x420 мм, 100 листов. 17. Особенности сексуальных расстройств и тактики их лечения
18. Особенности влияния комплексных занятий гимнастикой и плаванием с оздоровительной направленностью
19. Современная антибактериальная профилактика и терапия в лечении панкреонекроза
20. Особенности патогенеза и лечения диспепсии молодняка разных видов сельскохозяйственных животных
25. Особенности инфузионной терапии в клинике в сердечнососудистой хирургии
26. Особенности инфузионной терапии при беременности и родах
27. Особенности лечебной тактики и показания к оперативному лечению при прочих формах ОКВОПТ
28. Особенности лечения черепно-мозговых травм и комы
29. Особенности, диагностика и лечение кривоголовки, некатора, угрицы кишечной и трихинеллы
30. Эндоскопические методы гемостаза. Показания к оперативному лечению. Особенности экстренных операций
31. Особенности лечения артериальной гипертензии
32. Особенности консультативного процесса в Арт-терапии. Методы и техники Арт-терапии
Перчатки Paclan, латексные, 100 штук, размер М. 
Ведро-контейнер для мусора, 50 литров, серое, качающаяся крышка. 
Автокресло Еду-Еду "KS-513 Lux" с вкладышем (цвет: оранжевый, 9-36 кг). 33. Введение в специальность («комплексная реконструкция и эксплуатация зданий и сооружений»)
34. Солнечный ветер, особенности межпланетного пространства (Солнце – Планеты)
35. Kитообразные и их особенности (Доклад)
37. Биологические особенности акул
41. Италия: географические особенности и экономика (Доклад)
42. Особенности пляжевых отложений Таманского полуострова
43. Особенности Японской модели экономики
44. Территориальные особенности демографического кризиса в России (на примере Самарской области)
45. Эфиопы: основные этнографические особенности
46. Комплексная характеристика Бразилии
47. Особенности изменения экономико-географического положения России
48. Комплексная экономико-географическая характеристика Мексики
Качели детские "Классик". 
Сундук-бар, 40x30x75 см. 
Фоторамка "Clip" (70x100 см). 50. Особенности безработицы в Казахстане
51. Экономическая сказка-реферат "НДС - вражья морда" или просто "Сказка про НДС"
52. Гражданско-правовой договор: формы, виды, особенности заключения, изменения и расторжения
53. Особенности гражданско-правового положения отдельных видов акционерных обществ
59. Общее и особенности в реформах Петра Первого и Екатерины Второй
60. Особенности пути развития России
61. Фискальная политика и ее механизм. Особенности фискальной политики в РБ
62. Особенности и проблемы правового регулирования договора строительного подряда
63. Особенности системы разделения властей в РФ как смешанной республике.
Портфель "Megapolis", А4, 12 отделений, серый. 
Шкатулка-фолиант "Девочка с котенком", 26x17x5 см. 
Мешок для обуви "Sweets", 2 отделения, светоотражающая полоса, розовый. 65. Особенности выбора таможенных режимов при перемещении товаров через таможенную границу
66. Особенности системы законодательства федеративного государства
67. Особенности рассмотрения в судах трудовых споров о восстановлении на работе
73. Особенности русской живописи XIX века
74. Особенности пещерного искусства. История открытия и изучения (Ляско, Коске, Шове, Гаргас и другие)
75. Особенности взаимодействия актера и зрителя
76. Культура: особенности и значение, взгляды и понятия
77. Особенности делового этикета в западноевропейских странах
78. Православие и культура. Особенности вероучения и культа.
79. Несколько рефератов по культурологии
80. Национальные особенности Китая
Набор посуды керамической "Миньоны" (3 предмета), желтый. 
Пивная кружка "Пиво утром, как известно, не так вредно, как полезно", 500 мл, 14 см. 
Средство для купания Bubchen, 400 мл. 81. Молодежная субкультура: особенности, содержание, творцы. (Возникновение и развитие панк-рока)
82. Особенности исламского типа культуры
83. Языковые особенности дилогии П.И. Мельникова "В лесах" и "На горах"
84. Особенности поэзии и философская лирика Фета
89. Слово о полку Игореве - Особенности композиции
90. Морфологические особенности английских существительных
92. Сюжетно-композиционные особенности и образная система поэм Гомера "Одиссей" и "Илиада"
93. Особенности романа О. Хаксли как антиутопии
96. Особенности развития детского голоса
Карандаши цветов "Color Emotion", трехгранные, 36 цветов. 
Светильник "Плазма №4". 
Доска Mikado для обработки рыбы, складная с рыбочисткой. 97. Особенности трактовки сонатного цикла на примере клавирной сонаты А - dur (KV331)
98. Реферат по научной монографии А.Н. Троицкого «Александр I и Наполеон» Москва, «Высшая школа»1994 г.
99. Православие и соцкультурное развитие особенности древней Руси
100. Тоталитаризм: сущность и особенности
Совок большой. 
