|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Дивертикул Меккеля у детей и его осложнения: клиника, диагностика, лечение |
Ручка "Шприц", желтая. 
Чашка "Неваляшка". 
Гуашь "Классика", 12 цветов. План.1. Понятие дивертикула Меккеля. Классификация. 2. Клиника, осложнения. 3. Диагностика, дифференциальный диагноз. 4. Лечение. 5. Лапароскопические методы в диагностике и лечении дивертикула Меккеля. 6. Грыжа Литтре. 7. Заключение. 8. Литература. ПОНЯТИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть. В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (duc us omphaloe ericus) и мочевой (urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания плода, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток мочи в околоплодные воды. На 3-5 месяце внутриутробной жизни наблюдается обратное развитие протоков: желточный полностью атрофируется, превращаясь в среднюю связку, располагаясь с внутренней поверхности передней брюшной стенки. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный желточный проток, различают: 1. Свищи пупка полные и неполные; 2. Меккелев дивертикул; 3. Энтерокистому. Рис. 1, 2. Дивертикул Меккеля во время операции.Эту аномалию открыл Иоганн Фридрих Меккель младший (1781 - 1833 гг.), немецкий анатом из Халле. Он определил различие между двумя видами дивертикулов тонкой кишки: 1) приобретенный на мезентериальной стороне тонкой кишки, состоящий только из мукозы; 2) врожденный настоящий дивертикул, захватывающий все слои стенки и отходящий антимезентериально. В работах, опубликованных в период с 1808 по 1820 г., он указывал, что второй из названных дивертикулов должен рассматриваться как остаток duc us omphaloe ericus (duc us omphalomese ericus, duc us vi elli us), аргументировал это следующим образом: - у одного индивидуума никогда не обнаруживается более одного дивертикула со структурой, напоминающей таковую тонкой кишки; - дивертикул располагается всегда в дистальном отделе тонкой кишки на антимезентериальной стороне; - наличие дивертикула часто сопровождается другими врожденными нарушениями; - он встречается также и у животных, которые в своем эмбриональном развитии имеют желточный мешок; - зафиксирован случай, когда дивертикул персистировал до пупка.Дивертикул возникает из эмбрионального сообщения между желточным мешком и средней кишкой, поэтому возможны различные формы тотальной или частичной персистенции с наличием или отсутствием просвета. Их можно подразделить следующим образом. 1. Персистирование всего протока: • полностью открыт; • частично открыт: а) с кишечной стороны - дивертикул Меккеля, b) с пупочной стороны - омфалоцеле, с) посередине - энтерокистома; • полностью закрыт. 2. Персистирование части протока: • открыт с пупочной стороны - омфалоцеле • открыт с кишечной стороны - дивертикул МеккеляДивертикул Меккеля, с соединением или без, встречается наиболее часто (70% случаев). Частота дивертикула Меккеля, по данным разных авторов, составляет 1 - 4%, соотношение мужчин и женщин примерно 2:1, в случае осложнений даже 5:1.
50% случаев - дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет. Частота сочетания с другими врожденными пороками развития - до 12%. Указаний на семейную встречаемость нет. Длина дивертикула составляет в среднем 2 - 3 см (от 1 до 26 см), он может быть толщиной в палец или узким, как аппендикс, имеет коническую или цилиндрическую форму. Обычно дивертикул располагается на стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке (по свободному краю кишки, антимезентериально), в среднем на расстоянии 40 - 50 см (от 3 до 150 см) от баугиниевой заслонки. Он может припаиваться соединительнотканным тяжем (остаток желточного протока ) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям. Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, т.к. при гистологическом исследовании в его стенке находят все слои кишки. Но уже 100 лет известно, что также там могут встречаться гетеротопно расположенная слизистая желудка (1882 г., Тимманс) - эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителию железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту; а также ткань поджелудочной железы (1861 г., Зенкер). Это является причиной одного из осложнений - эрозии его стенки и кишечного кровотечения. КЛИНИКА Неосложненный дивертикул (95% случаев) протекает бессимптомно. Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии (операции на органах брюшной полости), предпринятой по другому поводу или в связи с развитием осложнений. К осложнениям дивертикула Меккеля относятся: • пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией - 43%; • кишечная обструкция из-за тяжа, обтурации, заворота кишок и инвагинации - 25,3%; • дивертикулит - 14%; • грыжеобразование (часто грыжа Литтре - 11%); • пупочная фистула - 3,4%; • опухоли - 3%. У детей возникает пептическое изъязвление островков эктопированной слизистой оболочки желудка (близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки), что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения. Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдается и хроническое кровотечение малыми порциями. Эти кровотечения возникают среди полного здоровья, повторяются с интервалом 3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кро- вотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает крова- вой рвоты. У взрослых может возникать: • Острый дивертикулит. Клинические проявления настолько сходны с симптомами острого аппендицита (тошнота, боль в животе, повышение температуры, лейкоцитоз), что дифференциальный диагноз до операции практически невозможен. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла. • Непроходимость кишечника вследствие инвагинации, которая протекает с типичными симптомами (внезапное начало, приступообразная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение), дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации; кишечная непроходимость может быть вызвана также перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к передней брюшной стенке, или ущемлением их при фиксации дивертикула к брыжейке либо кишечным петлям, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса; в ряде случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости.
• Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием перитонита - обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже - в результате пролежня каловым камнем или инородным телом. • Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака. • Возможно сочетание нескольких осложнений. К редким осложнениям дивертикула Меккеля относится перфорация инородными телами (в частности, рыбьими костями). ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основной метод - рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата бария. Как вспомогательный метод применяется ультразвуковое исследование. Диагноз дивертикула Меккеля может быть установлен с помощью радиоизотопной сцинтиграфии с гехнецием-99т (так называемое &quo ;меккелево сканирование&quo ;). При этом можно обнаружить гетеротопическую слизистую оболочку желудка (технеций имеет сродство с париетальными клетками желудка). Чувствительность этого теста у детей достигает 75-100 % и несколько ниже у взрослых. В 15 % случаев получают ложноположительные и в 25 % — ложноотрицательные результаты. При продолжающемся кровотечении из дивертикула Меккеля диагноз можно установить с помощью артериографии. Дифференциальный диагноз. Одним из важнейших клинических проявлений дивертикула Меккеля является рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ). Она характерна также для других органических заболеваний, а также различных функциональных и психогенных расстройств. Наиболее частые органические причины РАБ и методы их верификации Причина Диагностические мероприятия Врожденные аномалии развития почек, мальротация кишечника Рентгеноскопическое исследование ЖКТ с барием, УЗИ, урография Инфекции мочевых путей Бактериологическое исследование мочи Воспалительные заболевания тазовых органов Исследование таза Киста яичников, эндометриоз Консультация гинеколога, УЗИ Грыжа диафрагмы Рентгенологическое исследование с барием Гепатит Исследование функции печени Холецистит Холецистография, УЗИ Панкреатит Амилаза в сыворотке крови Грыжи передней брюшной стенки, паховые грыжи Консультация детского хирурга Пептическая язва ФГДС, исследование на Hp(Роль Helicobac er pylori (HP) в патогенезе хронической абдоминальной боли точно не определена. Многие исследователи рекомендуют проводить лечение данной инфекции только при наличии структурных изменений со стороны ЖКТ.), тесты на кровь в кале Дивертикул Меккеля Сканирование с технецием Болезнь Крона СОЭ, рентгенологическое исследование с контрастом, эндоскопическое исследование – ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия Неспецифический язвенный колит Спаечная болезнь после операции рентгенологическое исследование с контрастом Панкреатические псевдокисты УЗИ брюшной полости Хронический аппендицит УЗИ, рентгенологическое исследование Отравление свинцом Содержание свинца, количество протопорфирина эритроцитов Геморрагический васкулит Анамнез, анализ мочи Серповидноклеточная болезнь Анализ крови, генеалогический анамнез Пищевая аллергия Гипоаллергенная элиминационная диета Абдоминальная эпилепсия, мигрень ЭЭГ, консультация невропатолога Порфирия Уровень порфирина в моче Семейная средиземноморская анемия, семейный ангионевротический отёк, абдоминальная мигрень Характерный анамнез Лактазная недостаточность Анамнез, элиминационная диета 4.
Когда миндалины, зев и глотка уже покрыты дифтерийными пленками, начинается токсемия. Токсин оказывает разрушающее воздействие больше всего на сердце, нервную систему и почки. После фиксации токсина в клетках до развития клинической симптоматики проходит латентный период. Миокардит обычно развивается через 1014 дней, а заболевания нервной системы не ранее 37-й недели после начала заболевания. 27.PДифтерия. Клиника. Диагностика. Лечение Клинические проявления. Симптоматика дифтерии определяется локализацией инфекции, иммунологическим статусом макроорганизма и степенью выраженности токсемии. Инкубационный период 16 дней. Классификация: 1)Pдифтерия носа встречается преимущественно у маленьких детей. Вначале характеризуется слабой ринореей при отсутствии общих нарушений. Постепенно отделяемое из носа становится серозно-кровянистого цвета, а затем и слизисто-гнойным; 2)Pдифтерия миндалин и глотки более тяжелая форма заболевания. Для начала заболевания свойственны незаметное, постепенное повышение температуры тела, анорексия, недомогание и фарингит
1. Мировая война 1939 - 1945гг.: точки зрения на причины возникновения и факторы развития конфликта
2. Некоторые из причин возникновения профессиональных заболеваний у домристов и способы их устранения
3. Межнациональный конфликт в России: причины возникновения и пути разрешения
4. Инфляция: причины возникновения и методы борьбы с ней
5. Смешение букв как причина возникновения ошибочных чтений в словарях
9. Причины возникновения преступности среди несовершеннолетних и ее предупреждение
10. Конфликты, их классификация, причины возникновения
11. Дидактический барьер в педагогическом взаимодействии: причины возникновения и пути преодоления
12. Причины возникновения и экологические последствия кислотных дождей
13. Секрет вращения земли и причины возникновения циклонов, тайфунов, торнадо
14. В чем заключается причина возникновения и общий смысл существования библиографии?
15. Этнические конфликты: причины возникновения и способы урегулирования
16. Негативные факторы производственной среды, причины возникновения
Набор кастрюль Nadoba "Maruska" (малый). 
Набор крепированной бумаги, 10 рулонов. 
Настольная семейная игра "Кошки-мышки. Сырная охота". 17. Тактика расследования причин возникновения пожаров
18. Анемии: виды и причины возникновения
19. Религиозный экстремизм: причины возникновения и способы преодоления
20. Причины возникновения отрицательных эмоций и меры их профилактики
21. Причины возникновения межэтнических конфликтов
25. Позиция причинности, взаимообусловленное возникновение, дуализм санскар и сознания
26. Секс после рождения ребенка
28. Организация ухода за больными после акушерских операций
29. Возникновение и эволюция Вселенной
30. Абиогинез. Возникновение жизни на Земле
31. Возникновение жизни на Земле
32. Возникновение исмаилизма в Иране
Перчатки одноразовые "Paclan", нитриловые, размер M, 100 штук. 
Ниблер силиконовый "Зайчик", розовый. 
Мягкая игрушка "Волк. Забивака", 21 см. 33. Развитие Кореи после Великой Отечественной войны
34. Как изменилось ЭГП России после распада СССР
35. Банковские операции с использованием векселей
36. Возникновение (создание) юридического лица в современном гражданском праве
37. Экономические преобразования в Италии после второй мировой войны
41. Объективные причины октябрьской революции 1917 г.
42. Причины поражений советской армии в начале ВОВ
44. Международные транспортные операции
45. Возникновение и идеи правового государства
46. Договорная теория возникновения государства и права
47. Возникновение и развитие идеи правового государства
48. Трудовые правоотношения: понятие, содержание, основания возникновения, изменения и прекращения
Коврик LUBBY для ванны "Африка". 
Дырокол для люверсов на 30 листов, серебристый. 
Подставка для украшений Jardin D'Ete "Нежная сирень". 49. Основания возникновения трудовых правоотношений
52. Средневековое рыцарство: история возникновения, ритуалы, символика, кодекс чести
53. Буддизм. История возникновения
57. Анализ стихотворения А.А. Блока "Плачет ребенок. Под лунным серпом ..."
58. Причины поражения Красной армии в первый период ВОВ
59. Смута в России: причины, ход, последствия
60. Тверь: возникновение удельного княжества, монгольское нашествие, правление Ярослава Ярославича
61. Возникновение и основные этапы политической истории Волжско-Камской Булгарии (Контрольная)
62. Возникновение партии эсеров
63. Восточные славяне в древности. Возникновение государственности у восточных славян
64. Германия после второй мировой войны и реформы Л.Эрхарда
Набор цветных карандашей "Ergosoft", треугольные, 12 цветов. 
Деревянная рамка-вкладыш "Фрукты". 
Карандаши, 24 цвета, заточенные. 65. Основные формы операций по прорыву позиционного фронта в годы первой мировой войны
66. Причины и характер первой мировой войны
67. Роль казачества и братств Западной Руси в борьбе за православие после Брестской Унии
68. Причины колонизации Дальнего Востока царской Россией
73. Операции многократной точности (операции с длинными числами)
74. Программа по ведению операций в магазине
75. Причины популярности ОС Microsoft
76. Пьер Симон Лаплас. Возникновение небесной механики
77. Техника операций при ИБС и перикардитах
78. Какую дату считать днем рождения ребенка ?
79. Понятие инвалидности. Причины и группы инвалидности. Пенсии по инвалидности.
80. Цинкодефицит: причины, признаки, лечение
Держатель для сумки "Jardin D'Ete" со стразами "Стихия колец". 
Кружка фарфоровая "FIFA 2018. Забивака. Франция", 480 мл. 
Фотобумага "Lomond" для струйной печати, А4, 120 г/м, 100 листов, односторонняя, матовая. 81. Душевный недуг. причины психических заболеваний. Православный взгляд
82. Анализ причин осложнений вторичной хирургической обработки гнойных ран
83. Вегето-сосудистая дистония: причины, симптомы и лечение
85. Причины экологического кризиса и пути его преодоления
89. Изобретение языка: концепции возникновения языка от Демокрита до А. Смита
90. Заикание, причины, профилактика
92. Роль игры в развитии ребенка
94. Суповые диеты
95. Восстание декабристов. Причины поражения
96. Причины, начала конфликта в Чечне
Электронный звуковой плакат "Живая география". 
Глобус Марса. 
Блюдо "Пасхальное", диаметр 22 см. 97. К вопросу о причинах поражений Красной Армии в первый период Великой Отечественной войны
98. Германия - инициатор двух мировых войн. Причины и последствия
99. Миротворческая деятельность Вооруженных Сил РФ. Операции ООН по поддержанию мира
