|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Сравнительная характеристика прогестерона и синтетических прогестинов в аспекте клинического использования |
Ручка "Шприц", желтая. 
Горшок торфяной для цветов. 
Брелок LED "Лампочка" классическая. Сравнительная характеристика прогестерона и синтетических прогестинов в аспекте клинического использования при терапии прогестерондефицитных состояний Профессор А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин? МГМСУ им. Н.А. Семашко Наверное, ни у кого не вызывает сомнения, что клиническая практика врача–гинеколога совершенно невозможна без использования прогестинов. Спектр использования этих препаратов несравнимо велик – это проведение прогестероновой пробы, гормональный гемостаз, лечение недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла, лечение и профилактика гиперпластических процессов эндометрия, а также устранение угрозы прерывания беременности. В настоящий момент на отечественном фармакологическом рынке существует множество препаратов данной группы, созданных в разное время, а потому имеющих свои недостатки и преимущества. Руководства по лечению гинекологических заболеваний, представляя схемы терапии тех или иных патологий, просто перечисляют ряд прогестинов, не делая акцента на особенностях каждого из препаратов. Вследствие этого у многих врачей складывается неправильное представление о полной идентичности и взаимозаменяемости различных прогестинов, что сказывается на эффективности и переносимости проводимого лечения. Кроме этого, одним из немаловажных аспектов проблемы является отсутствие у многих гинекологов данных об экстрагенитальных эффектах прогестинов. Уже с середины 70–х годов было известно, что изолированное повышение концентрации эстрогенов в крови или экзогенное введение только эстрогенов в значительной степени повышает риск развития рака эндометрия. В связи с этим с начала 80–х годов основной целью клинического использования прогестерона стала защита эндометрия. В частности, был хорошо известен тот факт, что рецепторы эстрогенов, расположенные в ядрах клеток, контролируют клеточный цикл эпителия желез эндометрия, то есть эстрогены индуцируют начало клеточного цикла, а прогестерон блокирует этот процесс, при этом экзогенно введенные синтетические прогестины также обладают этой способностью, но только в другой дозе. В процессе подбора оптимальной дозы прогестагенов основное значение придавалось их способности вызывать у женщины в постменопаузе такую же гамму морфологических и биохимических изменений в эндометрии, как во время лютеиновой фазы менструального цикла женщины пременопаузального возраста. Начало кровотечения после 11 дней введения прогестагенов являлось доказательством эффективной защиты эндометрия и наилучшим свидетельством клинической эффективности. Однако в процессе накопления опыта фармакологические критерии эффективности и надежности различных прогестагенов претерпели существенные изменения. В контролируемых исследованиях на животных и человеке было показано, что концентрация натурального прогестерона, находящаяся в физиологических рамках лютеиновой фазы менструального цикла, не приводит к развитию каких–либо побочных эффектов. В то же время множество рандомизированных контролируемых исследований, проведенных на животных и человеке, показали, что некоторые из наиболее часто использующихся в клинической практике синтетических прогестинов в обычных дозах вызывают значительные изменения в концентрациях липидов, метаболизме глюкозы, а также оказывают воздействие на стенку артериальных сосудов.
Для предсказания возможности развития побочных эффектов исследователи сконцентрировали свое внимание на анализе химической структуры стероидных молекул и их способности связываться с различными рецепторами, используя классические опыты на животных. Однако ценность полученной информации была относительно низкой, поскольку результаты было затруднительно экстраполировать на человеческую модель. По своей сути прогестины являются препаратами, повышающими биодоступность прогестерона при пероральном приеме, сохраняя при этом его эффекты на эндометрий. Метаболизм прогестерона ферментами ЖКТ и печени начинается с редукции 5a (в ЖКТ) и 5b (в печени) кольца А, а на втором этапе – гидроксилирование С–20 и/или С–17. Любое изменение кольца В снижает аффиннитет 5a или 5b–редуктаз и поэтому используется для повышения биодоступности пероральных прогестагенов и улучшения их связывания с рецепторами прогестерона. Эти изменения включают подавление С–19 (19 нор–тестостерон и прегнина дериватов), добавление 4,6–диеновой структуры (дидрогестерон, ципротерон ацетат) или метильного радикала к С–6 (медроксипрогестерон). Все эти препараты способны вызывать прогестагенные эффекты на организм в дозе, в 10 раз меньшей по сравнению с пероральным прогестероном. Основным побочным эффектом различных синтетических прогестинов является остаточная андрогенная активность (дериваты 19–нор–тестостерона). Несмотря на уменьшение дневной дозы (по сравнению с прогестероном) некоторые прогестины, отличные по структуре от 19–нортестостерона, могут влиять на метаболизм глюкозы и холестерина, а также индуцировать дисфункцию эпителия. Имевшие место ранее предположения о том, что факторами, обеспечивающими надежность и эффективность прогестинов, могут быть более выраженный эффект при меньшей дозе и низкая андрогенная активность, в настоящий момент не могут быть использованы в качестве критерия для выбора оптимального прогестагена. Прогестагены классифицируются на основании их способности связываться с рецепторами прогестерона в эндометрии, а также с рецепторами эстрогенов, кортизола, тестостерона и альдостерона. Однако эта классификация непригодна для предсказания основных побочных эффектов. К примеру, i vi ro медроксипрогестеронацетат и прогестерон обладают приблизительно одинаковыми связывающими способностями, в то время как i vivo эти препараты имеют различные влияния на сердечно–сосудистую систему. Открытие рецепторов прогестерона в других тканях – эндотелии сосудов, гладкой мускулатуре артериальной стенки, рецепторов GABA (ГАМК) в головном мозге позволило пролить свет на эту ситуацию. Например, независимые исследования показали, что в сосудистой стенке и миокарде антагонистическое влияние на рецепторы альдостерона предпочтительнее, нежели подавление регуляции рецептора эстрадиола прогестинами. В целом основные эффекты прогестерона на кожу, мозг и миометрий обусловлены его двумя метаболитами. Частичный антиандрогенный эффект осуществляется посредством конкурентного ингибирования процесса метаболического превращения андрогенов в более активные формы (имеется в виду конкуренция за фермент 5-a редуктазу), а также за счет конкурентного ингибирования связывания наиболее активного андрогена – дигидротестостерона с его рецептором, что обусловлено действием 5-a прегнандиона (5-a редуцированного метаболита прогестерона).
Надо отметить, что эти механизмы не способны оказывать влияние на прямые эффекты тестостерона, однако ингибирование 5-a редуктазы имеет большее значение, поскольку именно этот фермент играет ключевую роль в половой дифференцировке плода с 12 по 28 неделю гестации. Кроме этого, указанный выше фермент регулирует также синтез дигидротестостерона в мозговой ткани, который, в свою очередь, определяет такие эмоциональные явления, как злость и агрессивность. Релаксирующий эффект (вероятнее всего имеет значение при высоких концентрациях эстрадиола в плазме крови) обусловлен активностью 5-a прегнанолона, который связывется с рецепторами ГАМК в головном мозге. Этот метаболит прогестерона обладает антидисфорической активностью, участвует в регулировании процессов сна и бодрствования и, возможно, оказывает нейропротективный эффект после повреждения мозговой ткани. Токолитический эффект осуществляется 5-b метаболитом прогестерона (5-b прегнандион и прегнанолон). В почках, и в особенности в миометрии и артериальной стенке, прогестерон проявляет антиальдостероновый эффект, основанный также на конкурентном механизме. Немалое значение имеет способность прогестерона противодействовать эффектам эстрогенов на эндотелий сосудов, при этом синтетические прогестины (за счет своего более выраженного прогестагенного эффекта) способны в значительной степени усиливать проявление этого свойства прогестерона. В частности, известно, что прогестерон угнетает пролиферацию эндотелиальных клеток, таким образом, избыточный прогестагенный эффект, обусловленный действием синтетических прогестинов, приводит к нарушениям функций эндотелия (вазодилатация, отложение холестерина, адгезия различных молекул и т.д.) с последующим изменением морфологии сосудистой стенки. В то же время прогестерон в своей физиологической концентрации оказывает благоприятный эффект на активность различных цитокинов, пролиферацию гладкомышечных клеток артерий и накопление липидов в макрофагах. В настоящий момент не существует ни одного синтетического прогестагена, включая и дидрогестерон, который при введении в рекомендуемой дозе мог бы проявлять антиальдостероновый эффект (исключение составляет только дроспиренон). Кроме этого, ни один синтетический прогестин не способен генерировать в организме 5-a и 5-b редуцированные метаболиты, необходимые для реализации перечисленных выше физиологических эффектов прогестерона (частичный антиандрогенный, токолитический и анксиолитический). При создании различных синтетических прогестинов особый акцент делался на более высокий, чем у прогестерона, аффинитет молекулы к рецептору прогестерона, что помимо положительных моментов несет в себе и отрицательный, обусловленный повышением риска развития сердечно–сосудистых заболеваний по механизму, описанному выше. Указанные выше факты во многом подчеркивают очевидную целесообразность более широкого использования в клинической практике натурального прогестерона, который представлен на отечественном рынке препаратом Утрожестан. Утрожестан представляет натуральный микронизированный прогестерон, выпускающийся в виде капсул для перорального и интравагинального применения.
Результаты качественного исследования анализируются не математически, а путем аналитического раскрытия их субъективного смысла. Как правило, качественные методики используются при изучении нетипичного индивидуального опыта, а также в новых исследовательских ситуациях, где нужно понять природу неизвестного феномена, детально описать новые аспекты уже известных проблем или раскрыть субъективные смыслы или механизмы функционирования социальной практики, недоступные при массовых опросах [26]. Таблица 1. Сравнительные характеристики качественных и количественных методов[23] Фокусгруппа один из качественных методов социальнопсихологических исследований [6, 7], который представляет собой групповое фокусированное полустандартизированное интервью, проходящее в форме групповой дискуссии и направленное на получение от участников «субъективной» информации о том, как они воспринимают различные явления [6, с. 281]. Фокусгруппа позволяет реконструировать социальные представления о гендерных нормах в обществе, описать и проанализировать структурные и содержательные характеристики гендерной социализации, реконструировать обобщенное, а следовательно, доминирующее понимание мужской и женской идентичностей
3. Формирование профессии современного бухгалтера, специалиста внутреннего и внешнего аудита
5. Сравнительная характеристика Калининградской области и Приморского края
12. Сравнительная характеристика инструментов для web-дизайна
13. Сравнительная характеристика аналептиков, психостимуляторов и антидепрессантов
14. Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики трихомоноза
15. Сравнительная характеристика методов обработки воротника в мужском пальто
16. Место Северной и Южной Кореи в мировых экономических связях. Сравнительная характеристика
Бумага для офисной техники "IQ Selection", А4, 160 г/м2, 167% CIE, 250 листов. 
Кошелек нагрудный Tramp средний, 14x21 см. 
Каталка "Мишка". 17. Сравнительная характеристика тоталитарных систем Восточной Европы
18. Сравнительная характеристика тоталитарных систем Восточной Европы
19. Сравнительная характеристика героев романа И. А. Гончарова«Обыкновенная история»
20. Сравнительная характеристика Гринева и Швабрина
21. Базаров и Аркадий. Сравнительная характеристика.
25. Сравнительная характеристика государственного и частного предприятия
26. Сравнительная характеристика методов принятия решений относительно инвестиционных программ
27. Сравнительная характеристика северного и Уральского экономических районов
28. Сравнительная характеристика планет земной группы и планет-гигантов
29. Сравнительная характеристика животных Типа хордовых Подтипа позвоночных
30. Сравнительная характеристика Бразилии и Бельгии
32. Сравнительные характеристики современных аппаратных платформ
Банка для сыпучих продуктов "Цветовная поэма" квадратная, 800 мл. 
12 цветных фломастеров для малышей. 
Набор "Кухня Laura" с варочной панелью, со звуковыми эффектами (в пакете). 33. Сравнительные характеристики трёх наиболее эффективных алгоритмов рисования отрезка
34. Сравнительная характеристика картин: «Менины» Д.Веласкес «Портрет семьи короля Карла IV» Ф.Гойя
35. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению
37. Классификация, сравнительная характеристика корнеплодов моркови
41. Сравнительная характеристика земель По-Луаре и Пуату-Шаранта (Франция)
42. Сравнительная характеристика экономико-географического положения Березовского и Осинского районов
43. Сравнительная характеристика адвокатуры Украины и Германии
44. Сравнительная характеристика коллективного договора и локального нормативного акта
45. Сравнительная характеристика партийных систем зарубежных государств (на примере США и ФРГ)
46. Сравнительная характеристика систем наказания в уголовном праве зарубежных стран
47. Сравнительная характеристика русской и украинской фразеологии
48. Сравнительная характеристика браузеров
Средство для умягчения воды Calgon "2 в 1" (1,6 кг). 
Пакет полиэтиленовый с вырубной ручкой "Золотая полоса", ПВД, 40х47 см, 55 мкм, 50 штук. 
Лото для самых маленьких "О чем мечтают мальчики". 49. Сравнительная характеристика истории Японии и Кореи в XVIII-XIX вв.
50. Сравнительная характеристика голландского и фламандского натюрмортов
51. Сравнительная характеристика художников-романтистов в Украине и Англии
52. Сравнительная характеристика поэтического творчества М. Цветаевой и А. Ахматовой.
53. Виды маркетинга и их сравнительная характеристика
57. Сравнительная характеристика политиков
58. Сравнительная характеристика аффективных расстройств
59. Сравнительная характеристика преобразования заботы о потомстве в филогенезе
60. Сравнительная характеристика таможенного регулирования в России и зарубежом
61. Сравнительная характеристика источников и структуры финансовых ресурсов на микро и макро уровнях
63. Сравнительная характеристика специальных налоговых режимов
64. Сравнительная характеристика натурального и товарного хозяйства
Набор маркеров-текстовыделителей "Boss Original Pastel", 4 цвета. 
Подгузники "Солнце и Луна. Нежное прикосновение", размер: 2/S (3-6 кг), 70 штук. 
Машинка закаточная (улитка, полуавтомат) "Мещера-1". 66. Особенности внешнего и внутреннего аудита
68. Внутренняя и внешняя культура
69. Социально-экономический и политический строй. Внутренняя и внешняя политика Киевской Руси
73. Организация службы внутреннего аудита на предприятии
74. Управленческое обследование внешних и внутренних сторон организации
76. Внутренняя и внешняя политика России на рубеже веков
77. Внутренняя и внешняя политика Александра III
78. Основные направления внутренней и внешней политики России после 1991 года
79. Внешняя и внутренняя политика СССР
80. Внешние и внутренние интертексты в стихотворении Б.Л. Пастернака «Сказка»
Держатель для бумажных полотенец навесной на рейлинг, 27x12x11,5 см. 
Спиннер трехлучевой "Цветомузыка", с bluetooth (зеленый). 81. Внешняя среда организации, ее характеристика
82. Внутренние и внешние функции государства
83. Психолого-педагогическая характеристика личности (по внешним проявлениям)
84. Сравнительный Анализ Конструкций и Характеристик Датчиков Давления
85. Сравнительная физиологическая характеристика спортивной аэробики
89. Возможно ли спокойствие внутреннее и спокойствие внешнее
90. Факторы внешнего и внутреннего воздействия
91. Внутренний и внешний аудит
92. Организация внутреннего аудита на предприятии
93. Организация внутреннего аудита ООО "СМФ Градэксстрой"
94. Процедуры внутреннего аудита предприятия
95. Специфика бухгалтерского учета и внутреннего аудита в компьютерной среде
96. Учет расчетов с поставщиками и покупателями и формирование внутреннего аудита
Солнцезащитное молочко "AQA baby", SPF 30, 150 мл. 
Беговел "Moby Kids KidBike", цвет: розовый. 
Вспышка для селфи, белая, 65x35x11 мм (арт. TD 0399). 97. Характеристика внутрифирменного аудита на примере ЗАО "Новосибрат"
98. Сравнительная физико-географическая характеристика островов Суматра и Калимантан
99. Сравнительная экономико-географическая характеристика населения США и Италии
Блюдо "Тайга", 26 см. 
