Библиотека Рефераты Курсовые Дипломы Поиск
Библиотека Рефераты Курсовые Дипломы Поиск
сделать стартовой добавить в избранное
Кефирный гриб на сайте www.za4et.net.ru

Медицина Медицина     Медицина Медицина

Внутрибольничная инфекция, понятие и природа современной ВБИ. Определение ВОЗ

Флэш-диск USB "Handy Steno", 32 GB, черный.
Компактный USB-накопитель отличается интересным дизайном и удобным выдвижным коннектором, который можно спрятать в корпусе
901 руб
Раздел: Флэшки пластиковые
Диско-шар, большой.
Диско-светильник гигантский. Предназначен для использования преимущественно в затемнённых помещениях. При включении шар начинает вращаться
2482 руб
Раздел: Необычные светильники
Ультрафиолетовая бактерицидная озонирующая лампа "Longevita Uv Cure mini".
Пора забыть про поглотители запахов и дезодоранты! Современная наука уже давно шагнула вперед. Во всем мире для устранения запахов
2251 руб
Раздел: Калькуляторы

Внутрибольничная инфекция, понятие и природа современной ВБИ. Определение ВОЗ Валерий Раповец Внутрибольничная инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре. Природа ВБИ сложнее, чем казалась долгие годы; она определяется не только недостаточностью социально- экономической обеспеченности лечебной сферы, но и не всегда предсказуемыми эволюциями микроорганизмов, в т. ч. под воздействием экологического пресса, динамикой отношений организма хозяина и микрофлоры. Рост ВБИ м.б. и следствием прогресса медицины при использовании, например, новых диагностических и лечебных препаратов и других медицинских средств, при осуществлении сложных манипуляций и оперативных вмешательств, применении прогрессивных, но недостаточно изученных решений. Причем в отдельном ЛПУ м.б. в наличии весь комплекс таких причин, однако удельный вес каждой из них в общем спектре будет сугубо индивидуальным. Ущерб, связанный с ВБИ: Удлинение времени пребывания больных в стационаре. Рост летальности. Материальные потери. Социальный и психологический ущерб. Этиологическая природа ВБИ. Определяется широким кругом м/организмов (по современным данным более 300), включающим в себя как патогенную, так и условно- патогенную флору. ВБИ Традиционные (банальные патогены) (15%) УПФ (85%) Основные возбудители ВБИ: Бактерии o грамположительная кокковая флора: o род стафилококков (виды:s . aureus, s . epidermidis, s . saprophy icus); род стрептококков (виды:s r. pyoge es, s r. p eumo iae, s r. salivarius, s r. mu a s, s r. mi is, s r. a gi osus, s r. faecalis); Грамотрицательная палочковидная флора: 1.Семейство энтеробактерий (20 родов) род эшерихий ( E.coli, E.bla ae) род сальмонелла ( S. yphimurium, S.e eri idis) род шигелла ( Sh.dyse eriae, Sh. flex eri, Sh. Boydii, Sh. so ei) род клебсиелла ( Kl. P eumo iae, Kl. Ozae ae, Kl. rhi oskleroma is) род протей (Pr. Vulgaris, pr. Mirabilis) род морганелла род иерсиния род гафния серрация род энтеробактер цитробактер род эдвардсиелла род эрвиния и др. 2.Семейство псевдомонад род Psudomo as ( вид Ps. aerogi osa) Вирусы : возбудители простого герпеса, ветряной оспы, цитомегалии ( около 20 видов); аденовирусной инфекции; гриппа, парагриппа; респираторно-синцитиальной инфекции; эпидпаротита; кори; риновирусы энтеровирусы ротавирусы возбудители вирусных гепатитов. Грибы (условно-патогенные и патогенные) род дрожжеподобных ( всего 80 видов, 20 из которых патогенны для человека) род плесневых род лучистых (около 40 видов) Источники ВБИ Пациенты ( больные и бактерионосители) - особенно длительно находящиеся в стационаре. Медперсонал ( больные и бактерионосители) - особенно длительные носители и больные стертыми формами. Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - незначительна ! Механизмы и пути передачи 1.Ф

екально-оральный 2. Воздушно-капельный 3. Трансмиссивный 4. Контактный Факторы передачи Контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медаппаратура, белье, постельные принадлежности, кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных. o "Влажные объекты"- краны, раковины, сливные трапы, инфузионные жидкости, питьевые р- ры, дистиллированная вода, контаминированные р-ры антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов и др., кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров. Классификация ВБИ 1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют: Воздушно-капельные (аэрозольные) Вводно-алиментарные Контактно-бытовые Контактно-инструментальные Постинъекционные Постоперационные Послеродовые Посттрансфузионные Постэндоскопические Посттрансплантационные Постдиализные Постгемосорбционные Посттравматические инфекции Другие формы. 2. От характера и длительности течения: Острые Подострые Хронические. 3. По степени тяжести: Тяжелые Среднетяжелые Легкие формы клинического течения. В зависимости от степени распространения инфекции: Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.). Локализованные инфекции Локализованные инфекции Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.); Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема и др.); Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.); ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.); Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.); Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины и др.); Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.); Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.); Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков); Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.); Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит). Причины способствующие сохранению высокого уровня заболеваемости ВБИ Селекция полирезистентной микрофлоры Главная причина - изменение свойств микробов, обусловленное неадекватным использованием в лечебной сфере антимикробных факторов и создание в ЛПУ условий для селекции микроорганизмов с вторичной (приобретенной) устойчивостью (полирезистентностью) Первичная резистентность - природный видовой признак данного микроорганизма. Вторичная резистентность - изменение наследственной информации под воздействием повреждения и появление микробов- мутантов, менее чувствительных к воздействию агента. Механизм селекции Микробы с приобретенной устойчивостью имеют преимущества перед другими представителями популяции, что приводит к их селекции и дальнейшему доминированию (формированию госпитального штамма) Отличия госпитального штамма от обычного: Способность к длительному выживанию Повышенная агрессивность Повышенная устойчивость Повышенная патогенность Постоянная циркуляция среди больных и персонала 1-й принцип Флеминга Назначение противомикробного средства только при условии чувствительности к нему возбудителя ! Рекомендации ВОЗ (к 1-му принципу) Всемерное ограничение использования АБ в клинических условиях Обязательное изучение спектра действия АБ и чувствительности возбудителя Предпочтение препарата с узким спектром При назначении АБ по жизненным показаниям - препарат широкого спектра, с учетом АБ- граммы ведущей микрофлоры стационара.

2-й принцип Флеминга Обеспечение эффективной концентрации в очаге инфекции (дозы- разовая, суточная, курсовая) Рекомендации ВОЗ (ко 2-му принципу) Уменьшение местного использования АБ Уменьшение профилактического использования АБ Периодическая корректива АБ-терапии на основе исследования микрофлоры раны и ее АБ-граммы (1 раз в 4-6 дней) Отмена АБ сразу, без постепенного снижения дозировки 3-й принцип Флеминга Назначение АБ в такой дозе ( разовой, суточной, курсовой) и введение таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие Рациональное применение дезинфектантов Идеальное дезсредство должно: обладать широким спектром действия или надежно воздействовать на определенных возбудителей; не терять активности в присутствии белка, моющих средств и др.; иметь минимальную токсичность; не изменять функц. св-ва изделий не иметь неприятного запаха; обладать очищающим эффектом, хорошо смываться водой; не загрязнять окружающей среды; быть экономичным; медленно вырабатывать устойчивость у возбудителей к нему. Факторы, влияющие на эффективность дезинфекции Предварительная очистка предметов Интенсивность микробного загрязнения Концентрация и время действия препарата Характер обрабатываемого предмета Температура, влажность и рН среды, при которых происходит дезинфекция Формирование бактерионосительства Б/носитель - важнейший источник ВБИ ! Б/носительство - форма инфекционного процесса , при котором наступает динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом на фоне отсутствия клинических симптомов, но с развитием иммуно- морфологических реакций. Пассаж м/организма через 5 ослабленных лиц приводит к усилению агрессивности микроба Патогенез формирования б/носительства Профилактика формирования б/носительства Регулярная качественная диспансеризация медперсонала Бакобследование персонала по эпидпоказаниям Своевременное выявление инфекционных заболеваний среди медперсонала Ежедневный контроль за состоянием здоровья медперсонала Контингенты риска Пожилые пациенты Дети раннего возраста, недоношенные, ослабленные вследствие многих причин Пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний (онкологических, крови, эндокринных, аутоиммунных и аллергических, инфекций иммунной системы, длительных операций ) Пациенты с измененным психофизиологическим статусом обусловленным экологическим неблагополучием территорий, на которых они проживают и трудятся. Опасные диагностические процедуры Взятие крови Процедуры зондирования Эндоскопии Пункции Венесекции Мануальные ректальные и вагинальные исследования Опасные лечебные процедуры Трансфузии Инъекции Пересадки тканей, органов Операции Интубации Ингаляционный наркоз ИВЛ Катетеризация сосудов и мочевыводящих путей Гемодиализ Ингаляции Бальнеологические процедуры Классификация изделий медицинского назначения (по Сполдингу) "критические" предметы -хирургические инструменты, катетеры, имплантанты, жидкости для инъекций, иглы (д.б.стерильными !) "полукритические" - эндоскопы, оборудование для ингаляций, анестезии, ректальные термометры (должны подвергаться высокому уровню дезинфекции) "некритические" - подкладные судна, манжетки тонометров, костыли, посуда, подмышечные термометры т.е

Царство славы, или Царство небесное по воле Творца, не должно оставаться ненаполненным. В восполнение как бы явились новые существа, хотя не в светоносной, но в вещественной оболочке, то есть воплоти. И они, в лице Адама и Евы, явились из рук Творца прекрасными, как венец Премудрости Создателя. И новосозидаемая тварь, по определению Премудрости Божией, явилась из ничтожества, и вселенная, для неё устрояемая, возникла по гласу Божию из води океанов пылинок, созданных в начале (хотя в истории творения, записанной Моисеем, о начальных пылинках вселенной не упоминается, тем не менее, выражение книги Притчей (гл. VIII, 20) о начальных пылинках, очевидно, имеет характер вполне подходящий в смысле научном, приближающий к понятию более современному о начальных атомах). Величие Творца сказалось в этих начальных атомах, ибо они, несмотря на свое ничтожество, бесформенность, невидимость и неустроенность, послужили материалом для устройства не только царства природы, но и человека, предназначенного царствовать в природе и совершенствоваться до единства с Богом

1. Определение ионов алюминия и меди (II) в сточной воде

2. Роль микроэлементов в обменных процессах растений и на накоплении ими биологически активных веществ (Реферат (обзор литературы) () WinWord 97)

3. Великобритания (расширенный вариант реферата 9490)

4. Коллекторские свойства нефтеносных пластов. Их значение при определении запасов месторождения

5. Инфляция и ее определение

6. Налоги: эволюция, определения и формы. Принципы налоговой политики и функции налогов
7. Реферат о Пугачеве
8. Правовые нормы: определение, признаки, виды

9. Несколько рефератов по культурологии

10. Реферат перевода с английского языка из книги “A History of England” by Keith Feiling

11. Реферат по книге Фернана Броделя

12. Разработка методов определения эффективности торговых интернет систем

13. Анализ экономических показателей Японии 1960-1992 гг.

14. Разработка программы расчета определенного интеграла по формуле Буля по схеме двойного пересчета с заданной точностью

15. Вычисление определенного интеграла методами трапеций и средних прямоугольников

16. Определение законов распределения случайных величин и их числовых характеристик на основе опытных данных. Проверка статистических гипотез

Сборная модель "Спас на Крови. Собор Воскресения Христова".
Развивает пространственное воображение и мелкую моторику. Для детей дошкольного и младшего школьного возраста. Количество деталей:
458 руб
Раздел: 3D модели из бумаги
Плед флисовый "Непоседа" дизайн Лунтик, 160х130 см.
Плед выполнен в красочных тонах с изображением героя любимого детского мультипликационного фильма "Лунтик". Подарит хорошее
495 руб
Раздел: Пледы
Цветные карандаши "Lyra Super Ferby Nature Waldorf selection", 6 цветов.
Уникальные цвета карандашей, разработанные специально немецкой художественной школой. Высокопигментный грифель, эргономичная треугольная
458 руб
Раздел: До 6 цветов

17. Трансплантация органов и тканей. Определение понятия пластической хирургии. Современная терминология в трансплантологии. Основные виды пересадки кожи. Причины отторжения трансплантантов. Профилактика осложнений. Реплантация. Имплантация

18. Эшерихии, как этиологические агенты внутрибольничных инфекций

19. Диагностика стафилококковых инфекций

20. ВИЧ-инфекция

21. Этиология, патогенез, классификация, клиника и диагностика одонтогенной острой инфекции

22. Инфекция. Стадии, формы, микробы, токсины. Воспаление, медиаторы воспаления. Эндотоксикоз, эндотоксический шок. Сепсис, септический шок
23. Неотложная помощь при тяжелых инфекциях
24. Всеобъемлющая шпаргалка по инфекции

25. Ретроспективный cанитарно – эпидемиологический анализ по определению связи между заболеваемостью населения ОКИ и факторами внешней среды по эпидемиологически значимым объектам (с использованием статистического метода ранговой корреляции ) за 2000 –2002 г

26. Хирургическая инфекция

27. ВИЧ-инфекция

28. Реферат по технологии приготовления пищи "Венгерская кухня"

29. Составление проекта НТД и определение качества блюда "Ризотто по-итальянски"

30. Разработка технологической схемы производства стали марки 35Г2 и определение основных технико-экономических показателей производства

31. Расчет объемов энтальпий воздуха и продуктов сгорания. Определение расхода топлива, газов и воздуха на котел

32. Определение нейтральной линии бруса и расчёт наибольших растягивающих и сжимающих напряжений

Набор посуды керамической в подарочной упаковке "Винни Пух".
Набор керамической посуды в подарочной упаковке с изображением персонажей любимых диснеевских мультфильмов. В комплект входит: глубокая
854 руб
Раздел: Наборы для кормления
Ручка шариковая "Urban Muted Black GT".
Латунный корпус с позолоченными деталями. Поворотный механизм. Цвет корпуса - черный. Цвет чернил - синий. Ширина линии письма - 0,5 мм.
1211 руб
Раздел: Металлические ручки
Доска магнитно-маркерная, 45x60 см, улучшенная алюминиевая рамка.
Доска идеально подойдет для проведения тренингов, совещаний и презентаций. Белое лаковое покрытие предназначено для письма специальными
889 руб
Раздел: Доски магнитно-маркерные

33. Психология труда (Обзорный реферат по психологии труда)

34. Разработки функциональной схемы и определение ее быстродействия

35. Способ определения живучести связи (вероятности связности)

36. Определение параметров p-n перехода

37. Планирование потребности в тракторах. Определение видение видов ТО и ремонтов, сроков их проведения. Расчет затрат средств на ремонты и техническое обслуживание

38. Экспериментальное определение тока шнурования в пропанокислородных смесях
39. Метод моментов в определении ширины линии магнитного резонанса
40. Определение скорости света

41. Определение коэффициента поверхностного натяжения методом компенсации давления Лапласа

42. "Русский Тарзан" (реферат о российском пловце Александре Попове)

43. "Камю", "Сартр", "Шопенгауэр", "Ясперс", "Фромм" (Рефераты, доклады по философии)

44. Фотоколориметрическое определение салициловой кислоты в фармпрепаратах

45. Классификация затрат для определения себестоимости произведенной продукции

46. Методы определения экономической и психологической эффективности продвижения товаров

47. Исследование рынка для определения цены товара (контрольная)

48. Определение и управление валютными рисками предприятием внешнеэкономической деятельности на примере ООО "Корпорация "Агросинтез" (Визначення та керування валютними ризиками підприємством ЗЕД на прикладі ТОВ “Корпорація “Агросинтез”)

Глобус политический диаметром 150 мм, с подсветкой.
Диаметр:150 мм Масштаб:1: 84000000 Материал подставки: пластик Цвет подставки: чёрный Размер коробки: 153х153х197 мм Мощность: 220 V,
632 руб
Раздел: Глобусы
3D-пазл "Тауэрский мост".
Обучающая, яркая и реалистичная модель; идеально и легко собирается без инструментов; увлекательный игровой процесс. Тауэрский мост —
562 руб
Раздел: Прочие модели
Метаморфозы. Ежедневник на 2013 год. Коэльо Пауло
Каждый год Пауло Коэльо совместно с известной художницей Каталиной Эстрада выпускает ежедневник, который содержит удивительные иллюстрации
545 руб
Раздел: Блокноты художественные

49. Реферат по информационным системам управления

50. Создание предприятия и определение его рыночной стратегии

51. Кредитоспособность ссудозаемщика и методы ее определения

52. Навыки расчета основных экономических показателей и определение мероприятий повышения эффективности работы строительного предприятия

53. Определение эффективности производства

54. Определение основных показателей плана экономического и социального развития на 2001 год
55. Определение риска и эффективности каждой из стратегий развития фирмы
56. Определения основных понятий 1-9 глав книги: "Рынок: микро-математическая экономика экономическая модель"

57. ВВП и ВНП: определение, распределение и расчет

58. Провал внутрішньої і зовнішньої політики російського царизму в роки Першої світової війни. Лютнева 1917 року революція в Росії та її історичне значення

59. Перлз Ф. Внутри и вне помойного ведра

60. Метод определения поглощенных доз внешнего гамма-излучения по спектрам электронного парамагнитного резонатора зубной эмали

61. Культура: основные определения и понятия

62. Реферат по книге Н. Цеда Дух самурая - дух Японии

63. Обособленные определения. Вопросы теории и практики

64. Определение особенностей национального характера в русских пословицах

Накладка для ремня безопасности "Мышь".
Накладки для ремня безопасности в виде забавных зверят помогут вашему ребенку провести время в путешествии с максимальным комфортом.
581 руб
Раздел: Прочие
Мороженица "Двойное удовольствие".
Две чаши быстрой заморозки. Приготовление сорбета и мороженого занимает всего 15-25 минут. Клавиша включения/выключения. Длина шнура: 160
2201 руб
Раздел: Прочее
Магнит "Светлячок" (12 см).
Игрушка изготовлена из экологически чистых материалов: высококачественного плюша и гипоаллергенного синтепона. Не деформируется и не
318 руб
Раздел: Плюшевые

65. Реферат по биографии Виктора Гюго

66. Определение влияния ассортиментных сдвигов на себестоимость продукции

67. Приложения определенного интеграла к решению некоторых задач механики и физики

68. Определение рационального варианта размещения производственно-хозяйственных предприятий (на примере АБЗ) и выбор оптимального маршрута поездки коммивояжера

69. Приближенное вычисление определенного интеграла при помощи квадратурной формулы Чебышева

70. Приближенное вычисление определенных интегралов, которые не берутся через элементарные функции
71. Элементы пространственно-временной определенности
72. Определение релаксационных констант в модифицированных полимерных материалах методом линейной регрессии

73. Острые кишечные инфекции: современные подходы к лечению

74. Программа ведения беременных при инфекциях мочевыводящих путей

75. Биоценоз–сберегающая терапия кишечных инфекций у детей

76. Азитромицин в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Позиции сохраняются

77. Рациональное применение назальных деконгестантов при острых респираторных вирусных инфекциях у детей

78. Оппортунистические инфекции и опухоли

79. ВИЧ-инфекция - риск для стоматологов

80. Хламидийная инфекция. Механизмы взаимодействия с иммунной системой организма-хозяина

Подставка под ноги "Монстрики", белая.
Стульчик-подставка поможет ребенку достать до умывальника или самостоятельно взобраться на унитаз. Можно использовать как обычный стульчик
447 руб
Раздел: Прочие
Ходунки (желтый).
Прекрасная модель ходунков. Благодаря колесам ребенок может легко передвигаться в любом направлении. Возможность регулировки высоты
1747 руб
Раздел: Ходунки
Водный шар "Лошадь с подарками", 10,5 см.
Лошадка - символ 2014 года. Материал: полистоун. Размер: 10,5 см.
342 руб
Раздел: Животные

81. Менингококк и менингококковая инфекция

82. Диагностика, лечение и профилактика урогенитальных инфекций

83. Дисвагинозы при урогенитальной уреамикоплазменной инфекции у женщин репродуктивного возраста

84. О современных проблемах эпидемиологии инфекций, передаваемых половым путем

85. Гемофильная инфекция

86. Ротавирусная инфекция
87. Понятие о внутрибольничной инфекции
88. Цитомегаловирусная инфекция и беременность

89. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий у женщин

90. Анаэробная инфекция в хирургии

91. Диагностика стафилококковых инфекций

92. Инфекция в хирургии

93. История болезни - Педиатрия (инфекция мочевыводящих путей)

94. Литература - Микробиология (ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ)

95. Литература - Педиатрия (эшерихиозы, коли-инфекция)

96. Литература - Хирургия (Анаэробная инфекция в хирургии)

8 маркеров для рисования на ткани.
Надоело рисовать на бумаге, асфальте, обоях (!), в тетрадках и на ладошках? Берите футболку и раскрашивайте ее по своему вкусу. Маркеры
398 руб
Раздел: Маркеры, текстовыделители
Детский музыкальный горшок "Winnie & friends".
Детский горшок с музыкой и антискользящими ножками. Размеры: 38 x 27 x 24 см.
490 руб
Раздел: Горшки
Автоматическая шариковая ручка STABILO EASYball, для правшей.
Корпус темно-оливковый/голубой, чернила синие. Для правшей. • Ручка разработана в тесном сотрудничестве со специалистами в области
358 руб
Раздел: Синие

97. Определение вязкости жидкости методами медицинского вискозиметра и Стокса

98. Проявления специфических инфекций (туберкулез, сифилис) в полости рта

99. Реферат - Физиология (Транспорт веществ через биологические мембраны)


Поиск Рефератов на сайте za4et.net.ru Вы студент, и у Вас нет времени на выполнение письменных работ (рефератов, курсовых и дипломов)? Мы сможем Вам в этом помочь. Возможно, Вам подойдет что-то из ПЕРЕЧНЯ ПРЕДМЕТОВ И ДИСЦИПЛИН, ПО КОТОРЫМ ВЫПОЛНЯЮТСЯ РЕФЕРАТЫ, КУРСОВЫЕ И ДИПЛОМНЫЕ РАБОТЫ. 
Вы можете поискать нужную Вам работу в КОЛЛЕКЦИИ ГОТОВЫХ РЕФЕРАТОВ, КУРСОВЫХ И ДИПЛОМНЫХ РАБОТ, выполненных преподавателями московских ВУЗов за период более чем 10-летней работы. Эти работы Вы можете бесплатно СКАЧАТЬ.