![]() |
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
![]() |
Фармакотерапия болезни Альцгеймера |
Фармакотерапия болезни Альцгеймера С.И. Гаврилова, руководитель Научно-методического Центра по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, Москва Болезнь Альцгеймера (синоним: деменция альцгеймеровского типа) по заключению экспертов Всемирной организации здравоохранения признана наиболее частой причиной слабоумия, развивающегося в пожилом и старческом возрасте. В последнее десятилетие болезнь Альцгеймер, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями относят к числу главных медико-социальных проблем современного общества. Это обусловлено, с одной стороны, неуклонным ростом численности старших возрастных групп населения, подверженных наибольшему риску заболевания, а с другой – длительностью течения и особой тяжестью медико-социальных последствий (тяжелая инвалидизация пациентов). Тем не менее в последнее десятилетие попытки целенаправленного воздействия на различные звенья патогенеза нейродегенеративного процесса, лежащего в основе болезни Альцгеймера, привели к разработке нескольких направлений терапевтического воздействия на проявления этого разрушительного заболевания. Заместительная терапия Наиболее многочисленные и хорошо разработанные терапевтические подходы основаны на попытках компенсации холинергической недостаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе нарушений памяти и когнитивных функций при болезни Альцгеймера. Экспериментальные данные, накопленные за последние десятилетия, показывают, что прогрессирующая дегенерация холинергических нейронов и нарушение ассоциативных связей с зонами их проекций в теменно-височные и лобные отделы коры головного мозга являются основными причинными факторами расстройств памяти и других когнитивных функций, которые в конечном итоге приводят к развитию тяжелого когнитивного дефицита, социальной дезадаптации и поведенческих нарушений, т.е. к формированию синдрома слабоумия. Поэтому первые попытки патогенетической терапии болезни Альцгеймера были связаны с применением предшественников ацетилхолина, таких как холин и лицетин, а также блокаторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ), препятствующих разрушению ацетилхолина в синаптической щели. Однако предшественники ацетилхолина, как и ингибиторы АХЭ первого поколения (физостигмин, такрин), не оправдали терапевтических ожиданий либо в связи с недоказанной клинической эффективностью, либо из-за тяжелых побочных действий. В последние годы были разработаны ингибиторы АХЭ нового поколения, обладающие обратимостью действия, селективностью в отношении АХЭ головного мозга и соответственно значительно меньшей выраженностью нежелательных периферических побочных явлений и отсутствием гепатотоксических свойств. Представитель нового поколения ингибиторов АХЭ – ривастигмин. Ривастигмин – псевдообратимый ингибитор АХЭ карбаматного типа, обладающий селективным действием на ацетилхолинэстеразу в ЦНС, прошедший успешно клинические испытания в США и нескольких европейских странах в двух больших многоцентровых исследованиях (R.A a d, G.Gharabawi, 1996). Проведенное в нашей клинике клиническое изучение ривастигмина также дало чрезвычайно обнадеживающие результаты как в отношении терапевтической эффективности, так и клинической безопасности длительного (6 мес) применения препарата у больных с мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа.
Особенностью применения ривастигмина являются индивидуальный подбор оптимальных терапевтических дозировок на уровне максимально переносимых доз в диапазоне от 3 до 12 мг/сут в 2 приема и возможность его сочетания с другими медикаментозными средствами, нередко необходимыми пожилым больным. Другой представитель нового поколения препаратов этого типа – донепезил – обратимый ингибитор АХЭ, производное пиперидина. Он обладает высокой селективностью действия в отношении АХЭ головного мозга по сравнению с бутирилхолинэстеразой, что сводит к минимуму риск периферических побочных явлений. Обратимость действия препарата позволяет уменьшить опасность кумуляции и ацетилхолинэстеразной токсичности. Донепезил обладает продолжительным действием, что дает возможность ограничиться однократным приемом в течение суток. Эффективность и безопасность лечения донепезилом страдающих болезнью Альцгеймера при начальной и умеренно выраженной тяжести деменции была установлена в ходе многоцентровых двойных слепых испытаний, продолжительностью 30 нед (S.Roger и соавт., 1996). Препарат рекомендуется применять в суточной дозе от 5 до 10 мг/сут (однократный прием). В течение 1-го месяца терапии дозировка составляет 5 мг/сут, при хорошей переносимости со 2-го месяца терапии дозу увеличивают до 10 мг/сут. Курс лечения составляет от 3 до 6 мес. Необходимо отдельно остановиться на отечественном препарате амиридин, который также относится к группе ингибиторов АХЭ и, кроме того, обладает способностью активировать калиевую проводимость нервного волокна. Амиридин рекомендован для клинического применения при лечении деменций альцгеймеровского типа, а также церебрально-сосудистой деменции. Препарат улучшает мнестико-интеллектуальные функции пациентов, повышает спонтанную активность при одновременном положительном влиянии на организацию поведения, сглаживает проявления раздражительности и суетливости. Отмечено также уменьшение явлений спутанности. Рекомендуемые дозы от 40 до 100 мг в день (в 2 приема, средняя суточная доза 60 мг). Длительность курсового лечения не менее 2 мес. Эффективность препарата зависит от тяжести деменции: препарат малоэффективен или неэффективен в стадии тяжелой деменции. Препарат хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных явлений. Длительное (14 мес) применение амиридина у больных с умеренной тяжестью сенильной деменции альцгеймеровского типа показало наличие положительного или предотвращающего прогрессирование заболевания эффекта (Е.Е.Букатина, И.В.Григорьева, 1991). Особое место в ряду средств холинергической терапии занимает холинальфосцерат, одно из производных холина. В ходе метаболических изменений в организме холинальфосцерат превращается в метаболически активную форму холина – фосфорилхолин, который обогащает синтез ацетилхолина. Холинальфосцерат может быть отнесен к средствам как заместительной, так и протективной терапии. Клинические исследования холинальфосцерата, проведенные в нескольких геронтологических центрах Италии и в клинике Центра по изучению болезни Альцгеймера НЦПЗ РАМН, показали наличие позитивных эффектов холинальфосцерата в отношении когнитивных расстройств, а также депрессивных нарушений (если они присутствовали в структуре синдрома деменции) у больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией альцгеймеровского типа.
Менее отчетливыми были результаты терапии в отношении возможности повседневного функционирования пациентов. Безопасность холинальфосцерата, применявшегося в суточной дозе 1200 мг (по 400 мг 3 раза в сутки) в течение полугода, подтверждается отсутствием побочных явлений и осложнений терапии. Помимо выраженного холинергического дефицита, который представляет собой наиболее раннее и выраженное проявление болезни Альцгеймера, установлены также недостаточность других нейротрансмиттерных систем, в частности,серотонинергической, глутаматергической, а также нарушения активности моноаминоксидазы (МАО) типа В. На коррекцию указанных видов нейротрансмиттерной недостаточности направлены другие виды заместительной терапии. Селегелин – селективный ингибитор МАО-В оксидазы был предложен для терапии болезни Альцгеймера в связи с установленным в разных исследованиях повышением активности МАО-В-оксидазы в головном мозге пациентов. Были проведены небольшие пилотные клинические испытания, которые показали некоторое улучшение когнитивных функций и поведения пациентов. Однако препарат нуждается в дальнейшем исследовании в отношении эффективности и безопасности применения при болезни Альцгеймера. Частота депрессивных нарушений при болезни Альцгеймера (особенно на ранних ее этапах) и данные о серотонинергической недостаточности привели к попыткам применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в частности циталопрама. Результаты проведенного в скандинавских странах многоцентрового исследования (A. y h, C.Qo fries,1990) показали достоверное улучшение в эмоциональной сфере пациентов, уменьшение проявлений спутанности и небольшое уменьшение поведенческих симптомов при деменции альцгеймеровского типа. Aкатинол мемантин – модулятор глутаматергической системы, которая играет важную роль в процессах обучения и памяти, успешно прошел клинические испытания в двух гериатрических клиниках России и был рекомендован для регистрации и клинического применения. Препарат применяли в суточной дозе 20 мг, разделенной на 2 приема, у больных с мягкой и умеренной деменцией альцгеймеровского типа. Курс лечения составлял 2 мес. Было установлено несомненное положительное действие препарата на память и другие интеллектуальные функции, а также на коррекцию эмоциональных и моторных нарушений у больных. Кроме того, отмечено повышение уровня спонтанной активности, улучшение концентрации внимания и увеличение темпа деятельности. Поведение больных становилось более мотивированным и организованным. Установлены хорошая переносимость препарата и отсутствие серьезных побочных осложнений. Протективная терапия Протективная терапия направлена на сохранение и повышение жизнеспособности (выживаемости) нейронов и включает терапию ноотропами, вазоактивными средствами и препаратами, обладающими нейротрофическими свойствами. Применение таких ноотропов, как пирацетам, пиридитол – препаратов, улучшающих церебральный метаболизм, не дало достоверных позитивных результатов при лечении больных, страдающих деменцией альцгеймеровского типа. Большие дозы этих препаратов в ряде случаев оказывают даже отрицательное действие, поскольку имеются данные о возможном нейротрансмиттерном истощении при их применении.
Знание предрасположенности позволяет предотвратить будущую беду, но ухудшает восприятие жизни сегодня. В других случаях отношение к знанию результатов диагностики противоположное. Например, при болезни Альцгеймера. Рейган относится к таким больным. В некоторых случаях, их около процента, определенный вариант генетического текста с очень высокой вероятностью связан с развитием заболевания. Эти случаи семейные. Для таких случаев определенность, создаваемая ДНК-диагностикой, оказывается предпочтительнее неопределенности. Даже если прогноз печальный. Потому что человек может подготовиться к неизбежному будущему. И его семья тоже знает, что это произойдет, она к этому готова. Как показывают исследования по биоэтике в США, отношение к ДНК-диагностике на болезнь Альцгеймера положительное. То есть, отношение оказывается разным в зависимости от того, о какой болезни идет речь. В.Б. Я думаю, мы затронули чрезвычайно интересную область. Н.Я. Я просто одной строкой обозначу опасения, связанные с ДНК-диагностикой предрасположенностей к болезням
1. Болезнь Альцгеймера: симптоматология и терапия
2. Болезнь Альцгеймера: симптоматология и терапия
4. Фармакотерапия язвенной болезни
9. Вирусный гепатит А (история болезни)
10. Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр. А. (история болезни)
12. Болезни передаваемые половым путём
13. История болезни (учебная) по клиндиагностике
14. История болезни крупного рогатого скота (коровы) с диагнозом послеродовой парез (Coma puerperalis)
15. Болезнь теленка с диагнозом катаральная бронхопневмония
16. История болезни
18. История болезни по инфекционным болезням, диагноз - Гепатит B
19. История болезни по хирургии - рак пищевода
20. История болезни по хирургии - рак желудка
21. История болезни по педиатрии - хронический энтероколит
25. Учебная история болезни по гинекологии: фибромиома матки
27. Учебная история болезни по хирургии: острый панкреатит
28. Профессиональные болезни - вибрационная болезнь
29. Лучевая болезнь в экологическом аспекте
31. История болезни (туберкулез)
32. История болезни (гипертоническая болезнь)
33. Нервные психические болезни: эпилепсия
35. Комбинированный ожог обоих глаз I степени, травматический кератит (история болезни)
36. Послеоперационная вентральная грыжа (история болезни)
37. Хронический калькулезный холецистит (история болезни)
41. История болезни- розовые угри
43. Множественная миелома, диффузно-узловая форма (история болезни)
44. Бруцеллез. Этиология и географическое распределение, профилактика болезни
45. Железодефицитная анемия тяжелой степени (история болезни)
46. Причины возникновения язвенной болезни
47. Пропедевтика внутренних болезней
48. Бронхоэктатическая болезнь. Эмпиема плевры. Абсцессы легких. Экссудативные плевриты
51. Влияние эмоциональных отклонений на внутреннюю картину болезни (на примере онкологических больных)
52. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
53. Болезнь Крона
57. Национал экстремизм как одно из проявлений социальной болезни общества
58. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ И ЭПИЗООТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОДЫ)
60. Лечебная физкультура при язвенной болезни
63. Лабораторная диагностика венерических болезней
64. Общие представления о венерических болезнях
65. Представления славян о болезнях
66. Этиология, диагностика и лечение болезни Грейвса
67. Атопический дерматит. История болезни
68. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Антихеликобактерная терапия
69. Инфекционный - хеликобактерный - гастрит у детей - первый шаг к язвенной болезни
73. История болезни по стоматологии
75. Болезнь Окельбо
77. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
78. Терминальный илеит (Болезнь крона)
80. Болезнь Пайра
81. Инфекционные болезни влагалища
82. Акушерство и женские болезни
84. Атеросклероз, инфаркт, ишемическая болезнь сердца
85. Болезни витаминной недостаточности
89. Гемолитическая болезнь новорожденных
91. Диагностика внутренних болезней
92. Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода
93. История Болезни (пропедевтика детских болезней)
94. История болезни
95. История болезни
96. История болезни
97. История болезни
98. История болезни
99. История болезни