![]() |
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
![]() |
Синдром внезапной смерти |
Внезапная смерть занимает основное место в структуре смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. У абсолютного большинства внезапно умерших причиной смерти явилась ишемическая болезнь сердца (ИБС), обусловленная, как правило, развитием атеросклероза коронарных артерий. Поэтому многое вопросы, относящиеся к проблеме внезапной смерти, особенно вопросы ее первичной профилактики, должны рассматриваться в связи с профилактикой атеросклероза вообще. Но несмотря на общность основного процесса в коронарных артериях,механизм развития инфаркта миокарда, стенокардии и внезапной смерти как проявлений ИБС имеет свои особенности. Нередко внезапная смерть становится первым и последним проявлением этого заболевания. Следовательно, неправомерно говорить о единой сущности столь различных проявлений пусть и одного заболевания, тем более что внезапная смерть, хотя и редко, регистрируется и при поражениях сердца другого генеза. Термин «внезапная смерть» используется в литературе более 250 лет, но до настоящего времени нет его единого определения. Под внезапной смертью подразумевается либо мгновенная смерть, либо смерть, наступившая в течении нескольких минут, 1 часа или 6 часов и даже 24 часа с момента постоянных симптомов заболевания, закончившегося летально.(Громов Л.И., Савина Е.А., Вихерт А.М., Куллер Л). Однако использование фактора времени как основного критерия не обеспечивает достаточно большой однородности данной группы умерших.При таком подходе в группу внезапно умерших включают больных, смерть которых наступает хоть и в ранних сроках заболевания, но на фоне кардиогенного шока, отека легких, разрыва сердца. Известны определения включающие также и характеристику заболевания в момент наступления смерти. В 1964 году группой экспертов ВОЗ впервые было рекомендовано унифицированное определение внезапной смерти, согласно которому ненасильственная смерть здорового или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, наступающая неожиданно в течении 6 часов, относится к внезапной. Спустя несколько лет было предложено считать внезапной смертью естественную смерть,наступившую неожиданно в пределах 24 часов от начала острых симптомов. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ В большинстве случаев внезапной смерти выявляется значи тельнеского характера. В качестве критерия стенотического поражения принимается уменьшение просвета сосуда на 50 процентов и более. При анализе историй болезни по кардиологическому отделению 1-ой ГКБ за 1995-96 года атеросклеротическое поражение основных коронарных артерий было выявлено( при патологоанатомическом вскрытии) у процентов умерших. Чаще всего стенозы локализуются в передней нисходящей ветви левой коронарной артерии , несколько реже в правой коронарной артерии и в огибающей ветви левой коронарной артерии. Атеросклеротическое стенозирование основного ствола левой артерии и устья коронарной артерии редко является единственным местом значительной обструкции при внезапной смерти. Робертс и Буя Л.М. установили, что атеросклеротический процесс захватывает только экстрамуральные сосуды. В артериях, отходящих перпендикулярно к эндокарду, они не обнаружили изменений, которые можно было бы отнести к атеросклеротическим.В
ряде других исследований отмечено,что патологические изменения в интрамиокардиальных артериях как основное поражение сосудов при внезапной смерти встречаются редко и фактически никогда не существуют изолированно от атеросклеротического поражения эпикардиальных коронарных артерий. Отсутствие острых изменений в основных ветвях коронарных артерий в большинстве случаев внезапной смерти указывает на наличие других причин,обусловливающих появление электорофизиологических нарушений, которые в конечном итоге приводят к фибрилляции желудочков. При такой постановке вопроса следует считать правомерным предположение, что фатальные нарушения ритма сердца в таких случаях, возможно, являются результатом сравнительно небольших очагов ишемии вследствие эмболизации мелких сосудов или образования в них мелких тромбов.Источником мелких эмболов может служить изъязвившаяся бляшка в аорте или крупных стволах коронарных артерий.Внезапное возникновение фибрилляции желудочков трудно объяснить только длительно существующим поражением коронарных артерий. Отсутствие свежего тромбоза коронарных артерий требует поиска других причин, объясняющих непосредственную причину внезапной смерти. В связи с этим может быть высказано несколько гипотез. Одна из них предполагает, что возможной причиной является острая ишемия миокарда, которая возникает в связи с повышением потребности миокарда в кислороде при физической, психоэмоциональной или другого характера (прием алкоголя) нагрузке, сопровождающейся резким выбросом катехоламинов, и которая не может быть купирована адекватным увеличением коронарного кровотока из-за значительного сужения просвета артерии. Вторая гипотеза связывает внезапно наступающую смерть со снижением коронарного кровотока из-за значительного снижения уровня артериального давления, что может происходить во время покоя или сна. Несоответствие между потребностью в кислороде возникающим спазмом коронарной артерии. Косвенные данные указывают на то, что у разных групп больных фатальную роль могут играть все перечисленные факторы.В проводимых исследованиях были получены следующие данные : в 75 процентах внезапной смерти предшествовал болевой синдром различной продолжительности. Только в 11,7 процентах случаев до момента потери сознания больные не высказывали окружающим их лицам никаких жалоб. Трудно дифференцированные жалобы (резкое ухудшение самочувствия, сердцебиение) незадолго до смерти были отмечены у небольшого числа внезапно умерших ( по нашим данным 5,8 процентов). Алкоголь в крови был обнаружен в 6 процентах случаев. Летальный исход на фоне той или иной степени активности возникал несколько чаще, чем в состоянии покоя или сна. ВНЕЗАПНАЯ АРИТМИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ Проблема внезапной сердечной смерти, привлекавшая внимание кардиологов в течении многих десятилетий, вновь остро встала в последние годы, когда проведенные под руководством ВОЗ широкие эпидемические исследования продемонстрировали значительную частоту внезапной смерти среди взрослого населения. Согласно морфологическим данным, при внезапной смерти в сердце часто отсутствуют не совместимые с жизнью изменения, во многих случаях внезапной остановки кровообращения при своевременном применении реанимационных мероприятий возможно возвращение к жизни.
Проводятся широкие исследования, направленные на разработку мероприятий по профилактике внезапной смерти кардиологических больных. Морфологические исследования у внезапно умерших показали, что наиболее частым этиологическим фактором внезапной смерти является ИБС, причем тяжесть атеросклеротического поражения коронарных артерий и изменений миокарда служит одним из важных факторов риска внезапной смерти. В большинстве случаев у внезапно умерших выявляются очаги острых ишемических изменений миокарда. Реже внезапная аритмическая смерть отмечается у больных ревматическими и врожденными пороками сердца, постмио- кардическим кардиосклерозом, обструктивной и дилятационной кардиомиопатиями, алкогольной дистрофией миокарда, а также у больных с синдромами перевозбуждения желудочков и удлиненного интервала Q- , пролапсом митрального клапана и др. Известны отдельные случаи внезапной аритмической смерти лиц без органической патологии сердца. Анализ данных мониторирования ЭКГ в момент наступления внезапной остановки кровобращения показывает, что примерно в 90 процентах случаев механизмов последней является фибрилляция желудочков, которой чаще предшествует эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии, переходящей в трепетание желудочков. Иногда желудочковая тахикардия, предшествующая фибрилляции, имеет на ЭКГ двунаправленно- веретенообразную форму (типа «пируэт»). В значительной части случаев непосредственно перед развитием фибрилляции желудочков регистрируются желудочковые экстрасистолы, особенно залпы полиморфных комплексов, начинающиеся с раннего внеочередного сокращения.Реже фибрилляции желудочков развивается вследствие острого нарушения внутрижелудочковой проводимости. На ЭКГ при этом наблюдается прогрессирующее расширение комплексов QRS, а затем появляются трепетание и фибрилляция желудочков. Это явление может возникать вследствие применения антиаритмических средств. замедляющих внутрижелудочковую проводимость. Одним из возможных механизмов внезапной аритмической смерти является асистолия желудочков. По данным разных авторов, первичная асистолия желудочков отмечается в 5-20 процентах случаев внезапной остановки кровообращения.Асистолия желудочков может быть следствием атриовентрикулярной блокады или слабости синусового узла. Развитию асистолии сердца может способствовать эктопическая аритмия, угнетающая функцию минусового узла или атриовентрикулярную проводимость. Так, асистолия иногда возникает после единичной экстрасистолы или группы экстрасистол, на фоне пароксизма суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, мерцания или трепетания предсердий. . ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ . Показатели смерти от сердечно-сосудистых заболеваений (ССЗ) в различных странах мира за последние 15 - 20 лет имеют разнонаправленные тенденции как в сторону очевидного снижения или стабилизации, так и дальнейшего роста. Статистика смертности от ВКС в целом и факторы ее определяющие недостаточно изучены. В США 1970-85 года ежегодно каждые 60-75 секунд 1 человек умирал внезапно от остановки сердца. По данным наших кардиологов в популяции мужчин стандартизированные коэффициенты смертности (1:1000) составил 1,04, женщин - 0,28.
Этиологическими факторами являются короткий предсердно-желудочковый узел, возможное наличие двух предсердно-желудочковых узлов, дополнительные пути проведения импульсов: пучок Кента, пучок Махайма, пучок Джеймса. Клиника. Клинические проявления могут отсутствовать. Часто является случайной ЭКГ-находкой. Возможны приступы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, реже приступы трепетания или мерцания предсердий. Внезапная смерть и сердечная недостаточность крайне редки. На ЭКГ отмечается отрицательная дельта-волна в отведениях II, III, аVF (необходимо дифференцировать с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда). Лечение. При частых приступах тахикардии проводится профилактическое лечение. СиндромLGL (ЛаунаГэнонгаЛевина) Синдром LGL (ЛаунаГэнонгаЛевина)P укорочение P-Q при неизменном комплексе QRS, возможны пароксизмы наджелудочковой тахикардии. СиндромCLC (КлеркаЛевиКристерко) Синдром CLC (КлеркаЛевиКристерко)P укорочение Р-Q при неизменном комплексе QRS, возможны желудочковые аритмии. Парасистолия наличие двух водителей ритма (синусового и эктопического), функционирующих независимо; на ЭКГ отсутствуют: постоянное расстояние от предшествующего нормального желудочкового комплекса до эктопического, постоянный короткий межэктопический интервал, чаще отмечается желудочковая парасистолия
1. Синдром длительного сдавления: клиника, диагностика, лечение на этапах эвакуации
3. Реферат - Социальная медицина (ЗДРАВООХРАНЕНИЕ КАК СОЦИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА)
4. Аспекты возникновения внезапной сердечной смерти (ВСС)
9. Движение декабристов. Причины, характер движения. Судьба и значение движения
10. Объективные причины октябрьской революции 1917 г.
11. Смерть царевича Дмитрия Ивановича
12. Причины поражения России в русско-японской войне 1904-05 гг.
13. Посттравматический синдром изнасилования
14. Основные причины и закономерности появления государства и права
15. Отношение к смерти в различных культурах и религиях
16. Несколько рефератов по культурологии
17. Социальные и философские причины бунта Раскольникова
18. Болезнь и смерть князя Андрея Болконского (Толстой, «Война и мир»)
19. Смерть поэта - стихотворение Лермонтова
20. Реферат перевода с английского языка из книги “A History of England” by Keith Feiling
25. Война 1812 года: причины, ход, последствия
26. Причины и характер первой мировой войны
27. Медицина в Московском государстве
29. Причины становления классических греческих государств – полисов
32. Физическая культура и медицина
33. Клиника Диагностика и Лечение Гиперпластических процессов эндометрии
36. История медицины. Федор Иванович Иноземцев
37. Синдром слабости синусового узла и мерцательная аритмия
41. Понятие инвалидности. Причины и группы инвалидности. Пенсии по инвалидности.
43. Предмет, метод, содержание cудебной медицины
44. Характеристика и значение деловых игр в медицине
45. Проводящие пути (медицина)
46. Терминальные состояния. Клиническая смерть
48. Цинкодефицит: причины, признаки, лечение
49. Вклад древнеримских врачей К.Галена и К Цельса в развитие медицины
51. История медицины
52. Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация, синдром диабетической стопы
53. Душевный недуг. причины психических заболеваний. Православный взгляд
58. Протокол вскрытия трупа для занятий по судебной медицине
59. Субъект преступления ("подновлённая" версия реферата 6762)
60. Причины экологического кризиса и пути его преодоления
61. Чернобыль - авария (причины, развитие, ликвидация последствий)
62. Заикание, причины, профилактика
63. Реферат по технологии приготовления пищи "Венгерская кухня"
64. Причины, начала конфликта в Чечне
65. К вопросу о причинах поражений Красной Армии в первый период Великой Отечественной войны
66. Смерть И.В. Сталина и ее последствия
67. Война в Чечне: причины и характер
68. Неврозы детей. Причины и следствия
69. Причини суїцидальної поведінки засуджених в УВП. Діагностична та профілактична робота психолога
75. Межнациональный конфликт в России: причины возникновения и пути разрешения
76. Релятивистская причинность
77. "Русский Тарзан" (реферат о российском пловце Александре Попове)
78. Смысл человеческого бытия. Проблема жизни, смерти и бессмертия
79. "Камю", "Сартр", "Шопенгауэр", "Ясперс", "Фромм" (Рефераты, доклады по философии)
81. Жизнь, смерть, бессмертие ?..
82. Танатология, как учение о смерти
83. Химия в биологии, медицине и в производстве лекарственных веществ
84. Химия в биологии , медицине, производстве лекарственных веществ
85. Развитие взглядов на сущность, причины возникновения и формы инфляции
89. Инфляция: причины, сущность и методы борьбы. Особенности инфляционных процессов в России
90. Причины финансового кризиса в Украине (Доклад)
91. Сущность и причины инфляции
92. Сущность, причины, следствия и преодоление инфляции
93. Безработица: причины, формы, последствия
94. Кризис августа 1998 года в России, причины, последствия, уроки
95. Бюджетный дефицит: причины, последствия, методы регулирования
96. Виртуальная фирма: причины появления, отличительные особенности, перспективы развития
97. Размышления над причинами революции в России