|
|
|
сделать стартовой | добавить в избранное |
 |
|
Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению |
Горшок торфяной для цветов. 
Фонарь желаний бумажный, оранжевый. 
Фонарь садовый «Тюльпан». Е.А. Белоусова Спазмы гладких мышц разных отделов пищеварительной системы часто возникают как при органической, так и функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Спастические сокращения, сопутствующие органическим заболеваниям (пилороспазм при язвенной болезни, спазм шейки желчного пузыря при желчнокаменной болезни и др.) имеют вторичный характер и усугубляют болевой синдром, вызванный основным деструктивным, воспалительным или неопластическим процессом. При функциональных расстройствах (ФР) спазм гладкой мускулатуры может быть ведущим проявлением заболевания, являясь главной причиной боли и вызывая нарушение функций ЖКТ. ФР принято называть симптомокомплексы со стороны различных органов пищеварительной системы, возникновение которых нельзя объяснить органическими причинами - воспалением, деструкцией и др. ФР широко распространены, особенно в промышленно развитых странах. Этой патологией страдает предположительно 20-30% населения земного шара. Среди больных, обращающихся в гастроэнтерологические кабинеты, от 30 до 50% имеют симптомы различных ФР . Классификация, принятая в рамках "Римских критериев II", включает ФР на любом уровне ЖКТ - от пищевода до прямой кишки. Большинство этих расстройств сопровождается гиперкинетическими реакциями гладких мышц и развитием спазма. Это касается функциональной дисфагии, функциональной боли за грудиной и пилороспазма, кишечных и билиарных нарушений. В соответствии с римскими критериями, центральное место среди функциональных расстройств занимают кишечные дисфункции: синдром раздраженного кишечника (CPK), функциональная диарея, функциональный запор, функциональная абдоминальная боль. Практически все они проявляются нарушением кишечного транзита или абдоминальной болью, вызванной кишечным спазмом. Существенное место среди причин гладкомышечного спазма принадлежит билиарным дисфункциям . Функциональные нарушения желчного пузыря (ЖП) проявляются нарушением сократительной функции, следствием чего является нарушение эвакуации желчи и растяжение пузыря, что вызывает болевые ощущения. Среди причин, вызывающих дисфункцию ЖП, безусловно, преобладают характерные для всех ФР. Следует, однако, иметь в виду и ряд специфических причин, таких как генетически обусловленная патология гладких мышц ЖП, дискоординация работы ЖП и пузырного или общего желчного протока, воспалительные изменения стенки ЖП, а также системные заболевания: сахарный диабет, склеродермия, различные нейропатии и др. Дисфункция сфинктера Одди (СО), согласно римским критериям, может быть связана с функциональными моторными, обычно спастическими, нарушениями сфинктера общего желчного протока, сфинктера панкреатического протока или их общего ампулярного протока . В зависимости от этого клиническая картина дисфункции СО преимущественно проявляется симптомами поражения билиарного тракта, поджелудочной железы или обоими симптомокомплексами. В любом случае, дисфункция СО сопровождается абдоминальной болью спастического характера. Чаще всего это отмечается после холецистэктомии. Следует учитывать, что нарушения сфинктерного аппарата могут быть не только функционального, но органического происхождения - стеноз сфинктера или дистальной части общего желчного протока после холецистэктомии, опухоль фатерова соска.
Двигательная функция ЖКТ находится под контролем многочисленных регулирующих импульсов со стороны центральной, периферической и энтеральной нервных систем. Кроме того, моторная активность регулируется большой группой желудочно-кишечных пептидов и биоактивных молекул, действующих паракринно и как нейротрансмиттеры на уровне подслизистого (Мейснеровского) и межмышечного (Ауэрбаховского) нервных сплетений (рис. 1). Все компоненты этой системы поддерживают равновесие между стимулирующими и ингибирующщми импульсами, что определяет нормальный тонус и сократительную активность гладких мышц. Парасимпатическая и симпатическая нервные системы оказывают на ЖКТ разнонаправленное сбалансированное действие. Парасимпатическая система вызывает сокращение, а симпатическая - расслабление гладкой мускулатуры. На конечном этапе сбалансированная работа гладкомышечного аппарата зависит от концентрации кальция в цитоплазме миоцита и его перемещений через клеточную мембрану. Увеличение концентрации сопровождается образованием комплекса актин-миозин и сокращением, а ее снижение ведет к релаксации гладких мышц. Гомеостаз Са в миоците осуществляется с помощью нескольких перечисленных ниже механизмов : Концентрация ионов кальция в цитоплазме миоцита повышается при их поступлении через специализированные мембранные каналы и из саркоплазматического ретикулума. Открытие кальциевых каналов сопряжено с работой натриевых каналов - импульсы со стороны парасимпатической нервной системы через мускариновые рецепторы способствуют открытию каналов для натрия и его входу в клетку, что сопровождается деполяризацией мембраны и открытием потенциал-зависимых кальциевых каналов. Увеличение концентрации Са приводит к образованию комплекса кальций-кальмодулин, фосфорилированию миозина и образованию актин-миозинового комплекса (процесс требует больших энергетических затрат в виде АТФ). Основной механизм снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц зависит от импульсов со стороны симпатической нервной системы и стимуляции норадреналином а-адренегических рецепторов на поверхности миоцита. При этом из клетки выходят ионы калия, что опосредовано вызывает закрытие каналов для Са и снижение его концентрации. Релаксации гладких мышц способствует также цАМФ. Один из механизмов мышечного расслабления является цАМФ-зависимым и регулируется по принципу отрицательной обратной связи: увеличение концентрации Са приводит к увеличению внутриклеточного цАМФ, что, в свою очередь, ведет к снижению содержания ионов кальция в цитоплазме . Снижение концентрации Са происходит также при его высвобождении из соединения с кальмодулином и выхода из клетки, что стимулируется цГМФ-зависимой протеинкиназой . Выход кальция из клетки может происходить и при помощи кальциевого насоса - кальциевой АТФ-азы на внутренней поверхности мембраны. Для осуществления этого процесса необходим АТФ. В общем случае патогенез гладкомышечного спазма независимо от уровня поражения обусловлен нарушением взаимодействий между больным органом-мишенью и регуляторными системами, так как любой висцеральный орган и весь ЖКТ в целом находятся под контролем многочисленных регулирующих влияний .
Патология вызвана нарушением координации на любой из указанных осей и всей системы в целом (рис. 1 и 2). Это может быть стресс, приводящий к изменению импульсов со стороны ЦНС, усиление парасимпатических или ослабление симпатических влияний. В патологических взаимодействиях, развитии спазма и абдоминальной боли немаловажную роль играет нарушение баланса нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов (холецистокинин, мотилин, серотонин, нейротензин, эндогенные опиаты - энкефалины и эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид), контролирующих основные кишечные функции . Рис. 1. Регуляторные взаимосвязи в ЖКТ Поскольку гладкомышечный спазм является одной из основных составляющих абдоминальной боли, то его купирование становится очень актуальной задачей, но ее решение при органических и, особенно, функциональных расстройствах может представлять значительные трудности из-за комплексности патогенетических механизмов. В настоящее время нет идеальных средств для подобной коррекции. Лечение должно быть комбинированным, направленным на ликвидацию взаимозависимых центральных и висцеральных негативных влияний. Таблица. Релаксанты гладкой мускулатуры ЖКТ Холинолитики атропинового ряда (М2) гастроцепинового ряда (М1) производные скополамина (гиосцина бутилбромид) Миотропные спазмолитики прямого действия мебеверина папаверина дротаверин селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ пиноверия бромид отилония бромид Теоретически действие на гладкие мышцы может оказываться на любом уровне: ЦНС, периферическая, энтеральная или гуморальная регуляция. На практике эта задача оказывается достаточно сложной. Определенную роль играет уменьшение стресса и применение психотропных препаратов, так как антидепрессанты и анксиолитики оказывают умеренное расслабляющее действие на гладкие мышцы. Но этого, безусловно, недостаточно. В настоящее время с целью нормализации моторики на уровне энтеральной нервной системы, пептидергической и серотонинергической регуляции формируются несколько новых лечебных направлений, основанных на блокировании серотониновых,холецистокининовыхиопиоидергических импульсов, вызывающих моторные нарушения и висцеральную гипералгезию (рис. 3). Разработан целый ряд препаратов - агонистов или антагонистов серотониновых рецепторов разного типа (ондансетрон, алосетрон, тегасерод), антагонистов холецистокинина (локсиглумид), каппа-опиатных агонистов (федотизин), которые пока находятся в разных стадиях клинических испытаний . На эти препараты возлагают большие надежды, но их клиническая эффективность пока не доказана. Для достижения релаксационного эффекта на периферическом уровне, снижения сократительной активности гладких мьшщ, устранения спазма и восстановления нормального транзита применяют релаксанты гладкой мускулатуры ЖКТ - холинолитики и миотропные спазмолитики (табл.). Поскольку сократительная активность гладких мышц инициируется парасимпатической нервной системой и стимуляцией ацетилхолином М-холинорецепторов на клеточной мембране миоцита, то применение антихолинергических средств абсолютно обосновано и достаточно эффективно.
Однако стоимостной фактор также имеет существенное значение. Таблица 8 содержит некоторые сравнения отдельных программ. Наиболее результативна деятельность, связанная с посредничеством в трудоустройстве. Охватывая 70% всех трудоустройств и оказывая наиболее заметное влияние на безработицу в целом, данная программа и наиболее экономична с точки зрения расходов на нее. Наименьших результатов с наибольшими затратами дает создание рабочих мест. Таблица 8. Сравнительная характеристика результатов и стоимости отдельных программ % к итогу % к численности безработных расходы на одного участника в $ США 1996 1997 1996 1997 1996 1997 Трудоустроено всего, в том числе: 100,0 100,0 23,2 21,5 231 238 на организованные рабочие места 2,8 1,7 0,7 0,4 1 100 1 422 по квотам 5,3 4,6 1,2 1,0 н/д н/д после обучения 11,9 9,4 2,7 2,0 543 621 открыли собственное дело 7,7 1,6 1,8 0,3 38 157 по программам временной занятости (без подростков) 8,8 12,5 2,0 2,7 н/д н/д посредничество в трудоустройстве 63,5 70,2 14,7 15,1 196 220 В заключение приведем сводные данные о влиянии ряда активных программ, реализуемых в России, на рабочую силу в целом
2. Сравнительная характеристика Калининградской области и Приморского края
3. Сравнительная характеристика института брака по российскому и мусульманскому праву
4. Сравнительная характеристика рабовладельческих государств на основе источников
9. Сравнительная характеристика инструментов для web-дизайна
10. Сравнительная характеристика аналептиков, психостимуляторов и антидепрессантов
11. Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики трихомоноза
12. Сравнительная характеристика методов обработки воротника в мужском пальто
13. Место Северной и Южной Кореи в мировых экономических связях. Сравнительная характеристика
14. Сравнительная характеристика тоталитарных систем Восточной Европы
15. Сравнительная характеристика тоталитарных систем Восточной Европы
16. Сравнительная характеристика героев романа И. А. Гончарова«Обыкновенная история»
Подушка для автокресел, детская "Roxy". 
Кабриолет "Нимфа". 
Охлаждающие камни для виски. 17. Сравнительная характеристика Гринева и Швабрина
18. Базаров и Аркадий. Сравнительная характеристика.
19. Сравнительная характеристика Андрея Болконского и Пьера Безухова
20. Базаров и Аркадий - сравнительная характеристика
21. Демон и Мцыри М.Ю. Лермонтова (сравнительная характеристика)
25. Сравнительная характеристика северного и Уральского экономических районов
26. Сравнительная характеристика планет земной группы и планет-гигантов
27. Сравнительная характеристика животных Типа хордовых Подтипа позвоночных
28. Сравнительная характеристика Бразилии и Бельгии
30. Сравнительные характеристики современных аппаратных платформ
31. Сравнительные характеристики трёх наиболее эффективных алгоритмов рисования отрезка
32. Сравнительная характеристика картин: «Менины» Д.Веласкес «Портрет семьи короля Карла IV» Ф.Гойя
Кастрюля со стеклянной крышкой, 4 л. 
Ручка перьевая "Golden Prestige", синяя, 0,8 мм, корпус хром/золото. 
Поильник-непроливайка "Малыши и малышки", со сменным носиком (с 4 месяцев), 150 мл. 33. Сравнительная характеристика различных методик исследования аномалий рефракции
37. Сравнительная характеристика зарубежных и отечественных стандартов аудита
41. Либеральное и демократическое государство: сравнительная характеристика
42. Сравнительная характеристика государственных и частных нотариальных контор
43. Сравнительная характеристика описаний идеального государства Конфуция, Лао Цзы и Платона
44. Сравнительная характеристика политико-правовых взглядов Фомы Аквинского и Ивана Ильина
45. Юридическое лицо, предприятие, предприниматель: сравнительная характеристика
47. Сравнительная характеристика файловых систем FAT32 и NTFS
48. Сравнительная характеристика химического состава и пищевой ценности тропических плодов
Вакуумные пакеты с вешалкой 3 штуки: 70х105 см (2 штуки), 70х145 см (1 штука). 
Набор "My Little Pony", 3 предмета. 49. Сравнительная характеристика стилей греческой и римской культур
50. Сравнительная характеристика литературы Эпохи Просвещения и Сентиментализма
52. Сравнительная характеристика ассортимента и качества чёрного и зелёного байховых чаёв
53. Сравнительная характеристика методов определения показателей качества
58. Сравнительная характеристика произвольного и непроизвольного запоминания
59. Сравнительная характеристика акционерного общества и частного предприятия
60. Сравнительная характеристика налогообложения Российской Федерации и Канады
61. Сравнительная характеристика процессов формирования и использования прибыли
62. Сравнительная характеристика натурального и товарного хозяйства
Глобус детский зоогеографический, с подсветкой, 210 мм. 
Карандаши цветные "Lyra Groove", 10 цветов. 
Настольная игра "Скоростные цвета". 65. Сравнительный Анализ Конструкций и Характеристик Датчиков Давления
66. Сравнительная экономико-географическая характеристика Южного и Сибирского федеральных округов
67. Сравнительная экономико-географическая характеристика городов Калуга и Орел
69. Сравнительное правоведение: общая характеристика
74. Обитатели подводного мира (Доклад)
75. Сравнительная таблица митоза и мейоза
76. Методологическое значение сравнительного метода в зоологических исследованиях
77. Биологическая характеристика возбудителей вирусных трансфузионных гепатитов
78. Правила приема в военно-учебные заведения (Доклад)
79. Природные пожары, их характеристика,особенности лесных пожаров
80. Характеристика современных средств поражения и последствия их применения
Органайзер подвесной "Тролли", 64 см, 5 карманов. 
Заварочный чайник "Mayer & Boch", 1,6 л. 
Шкатулка "Шиповник" (36x26x18 см). 81. Мерзлотные явления в земной коре (кpиолитология) (. Иpкутская область. Доклад)
82. Особенности озёр России (Доклад)
83. Австралия - экономико-географическая характеристика
84. Греция (Доклад)
89. Таиланд (Доклад)
92. Чили (Доклад)
93. Экономико- и политико-географическая характеристика ФРГ
94. Экономико-географическая характеристика республики Татарстан
95. Экономико-географическая характеристика страны на примере Испании
96. Экономическое развитие Западносибирского региона (Доклад)
Кроватка-качалка для куклы. 
Простыня трикотажная на резинке, 90х200х25 см, цвет шоколад. 97. Комплексная характеристика Бразилии
98. Экономико-географическая характеристика Хабаровского края
99. Общая характеристика Туниса
Логическая игра "Лабиринт". 
Манеж детский игровой "Динозаврики" (120х100х74 см).